A jellemző autoantitestek vizsgálata

A béta-sejtek elleni autoantitestek vizsgálata elsősorban a tünetmentes 1-es típusú cukorbetegség szűrésekor javasolt, a nagyobb kockázatú személyeknél. A nagyobb kockázatúak közé tartoznak az 1-es típusú cukorbetegek elsőfokú hozzátartozói és a nagy genetikai kockázatúak, például bizonyos HLA-haplotípusok (humán leukocita-antigén) hordozói [1]. Másik gyakori helyzet a diagnózis tisztázása olyan felnőtteknél, akiknél 2-es típusú (vagy nem egyértelmű) cukorbetegséget állapítottak meg, de 1-es típusra utaló jegyeik vannak: fiatal életkor a diagnóziskor, akaratlan fogyás, ketoacidózishoz a betegség kezdetén, vagy a cukorbetegség-kezelés gyors felépítése (például bázisinzulin hozzáadása az első 5 éven belül) [2].

Az 1-es típusú cukorbetegség világszerte növekvő előfordulása miatt egyes országok népességszűrő programokat vezettek be:

• Olaszország — 2023-ban fogadta el az első országos szűrési törvényt az 1-es típusú cukorbetegségre és a cöliákiára az 1-17 éves gyermekeknél;
• Fr1da — Bajorországban;
• GPPAD — Európában;
• Type1Screen — Ausztráliában;
• TrialNet, ASK és CASCADE — az Egyesült Államokban [3] [4].

Az autoantitestek korai felismerése lehetővé teszi a betegség jeleiről szóló oktatást és a kezdetkori ketoacidózis megelőzését. Megnyitja a klinikai vizsgálatban való részvétel lehetőségét is, sőt a haladást késleltető kezelésekhez, például a teplizumabhoz való hozzáférést [4].

Ha 1-es típusú cukorbeteg vagy, a gyermeked kockázata e betegség kialakulására lényegesen nagyobb, mint az átlagnépességben. Ezért hasznos az autoantitest-vizsgálat [5]. A vizsgálat gyermekkorban bármikor elkezdhető. A szerokonverzió (az első autoantitest megjelenése) felismerésére a legvalószínűbb időszak a két év körüli és az 5-6 éves kor. Ekkor jelenik meg az 1-es típusú cukorbetegségre jellemző autoantitestek többsége [6].

A 3 évesnél fiatalabb gyermekeknél 3 éven át félévente, majd további 3 éven át évente javasolt a vizsgálat. A 3-18 éves gyermekeknél évenkénti vizsgálat ajánlott [5]. A családi vizsgálat legfőbb haszna a kezdetkori ketoacidózis megelőzése. A megvizsgált, majd követett gyermekek ritkábban kerülnek válságos állapotba a diagnózis pillanatában. A vizsgálat és a követés csökkenti a ketoacidózis kockázatát, de nem szünteti meg teljesen. Ha a gyermekednél hányás, légzési nehézség vagy aluszékonyság jelentkezik, vidd azonnal a sürgősségire. A vizsgálatról az orvosoddal folytatott alapos beszélgetés után születik döntés. Ez a beszélgetés lelkileg is felkészíti a családot egy esetleges pozitív eredményre [5].

Több laboratóriumi eljárás létezik az 1-es típusú cukorbetegség négy standard autoantitestjének kimutatására:

• GADA — glutaminsav-dekarboxiláz elleni;
• IA-2A — 2-es tirozin-foszfatáz elleni;
• IAA — inzulin elleni;
• ZnT8A — 8-as cinktranszporter elleni [7].

Az évtizedeken át használt klasszikus módszer a radioaktív jelzőanyagot alkalmazó radioimmunoassay (RIA) és a színreakción alapuló, enzimatikus ELISA volt [7].

Az újabb eljárások javították a vizsgálat pontosságát és biztonságát. Az elektrokemilumineszcencia (ECL) és a lumineszcens immunprecipitációs rendszer (LIPS) az alacsony titert is nagy fajlagossággal mutatja ki. Különösen felnőtteknél hasznosak, ahol az autoimmun jelzés gyengébb lehet. Léteznek fejlettebb, „bridge assay” típusú módszerek is, amelyek két epitóppal ismerik fel az antitestet. Ez növeli a fajlagosságot [8]. A legjobb eredményt azok a laboratóriumok adják, amelyek részt vesznek az Islet Autoantibody Standardization Program (IASP) nevű nemzetközi programban, amely rendszeresen ellenőrzi a használt módszerek teljesítményét [8].

A legpontosabbak a nagy fajlagosságú módszerek, például az ECL (elektrokemilumineszcencia) és a LIPS (lumineszcens immunprecipitációs rendszer). Az ECL-t jelenleg az egyik legjobban teljesítő módszernek tartják az alacsony titerű autoantitestek kimutatására. Különösen olyan felnőtteknél hasznos, akiknél LADA gyanúja merül fel, és az autoimmun jelzés gyenge lehet [8]. A RIA marad a történelmi viszonyítási módszer, de a radioizotópok használata miatt a mai laboratóriumokban kevésbé gyakorlatias [7].

A használt technológiától függetlenül a legfontosabb szempont az, hogy a laboratórium részt vesz-e az Islet Autoantibody Standardization Program (IASP) programban. Ez a program szabványosított mintákkal rendszeresen értékeli a vizsgálatok teljesítményét [8]. Az ELISA és más, gyengébb minőségű kereskedelmi módszerek könnyebben elérhetők (anyagilag vagy szervezésileg), és helyes eredményt adhatnak, ha a laboratórium IASP-hitelesítést kapott. Az első pozitív vizsgálatot 3 hónapon belül egy második vizsgálattal meg kell erősíteni, lehetőleg IASP-tanúsítvánnyal rendelkező laboratóriumban, mert a gyengén pozitív eredmény átmeneti vagy álpozitív is lehet [8].

Az IAA (inzulin elleni autoantitest) a saját inzulinmolekulád ellen irányuló antitest. Az immunrendszer már a béta-sejtek pusztulása előtt termeli. Kisgyermekeknél gyakran ez az első megjelenő autoantitest [9]. A gond az, hogy a szervezet a bőr alá fecskendezett bármely inzulint idegen fehérjeként ismeri fel. Ez még a hasnyálmirigyed által termelttel azonos humán inzulinnál is így van. A kezelés első napjaiban vagy heteiben ezért rendszerint megjelennek a kívülről bevitt inzulin elleni antitestek [7].

Ezért az IAA csak azoknál hasznos, akik még nem kaptak inzulint. Egy már inzulinnal kezelt 1-es típusú cukorbetegnél a pozitív IAA-eredménynek nincs többé diagnosztikus értéke. A vizsgálat nem tudja megkülönböztetni, hogy az autoimmun válasz a saját vagy a beadott inzulin ellen irányul-e [7]. Ilyen helyzetben az orvosod a többi autoantitestre (GADA, IA-2A, ZnT8A) támaszkodik, amelyeket az inzulinkezelés nem befolyásol [9].

A gyengén pozitív eredmény azt jelenti, hogy az érték kissé meghaladja a laboratórium által megadott pozitivitási küszöböt, egyértelműen emelkedett titer nélkül. Az ilyen eredmény tükrözhet valódi, korai szakaszban lévő autoimmunitást, átmeneti jelenséget vagy a módszer műszaki zavarát [10]. Átmeneti eredmény főként kisgyermekeknél fordul elő, akiknél egyes elszigetelt pozitív vizsgálatok néhány hónapon belül negatívvá válnak. Ezért minden pozitív vizsgálatot körülbelül három hónapon belül egy második vizsgálattal meg kell erősíteni [11].

A gyakorlati teendő azonban a körülményektől függ. Ha gyanút keltő tüneteid vagy egyéb kockázati tényezőid vannak, az orvosod további vizsgálatokat rendelhet el, például éhomi vércukrot, glikált hemoglobint (HbA1c) vagy ritkábban szájon át végzett cukorterheléses vizsgálatot [11]. Ha a gyengén pozitív eredmény elszigetelt, és nem igazolódik, a további követés ettől még szükséges marad, mert az autoantitestek később is megjelenhetnek. Fontos megjegyezni: a gyengén pozitív eredmény nem jelent 1-es típusú cukorbetegség-diagnózist, csupán olyan jelzés, amely megfigyelést és az orvosoddal közös értelmezést kíván, ahogy az alábbi ábra mutatja [8].

A magas autoantitest-titer erős immunválaszt tükröz, és a tünetekkel járó 1-es típusú cukorbetegség (3. stádium) felé való haladás nagyobb kockázatával jár együtt. A laboratóriumok minden antitestnél nemcsak a pozitivitást (igen/nem) közlik, hanem mennyiségi értéket is, amely lehetővé teszi a kockázat rétegzését [12]. Minél magasabb a titer, annál nagyobb a valószínűsége, hogy az autoantitest tartós, és nem csupán átmeneti [12].

A továbbhaladás kockázata azonban nemcsak a titertől függ, hanem más tényezőktől is:

• a jelen lévő autoantitestek száma;
• a fajlagosságuk — az IA-2A és a ZnT8A gyorsabb továbbhaladással jár együtt, mint az önmagában álló GADA;
• az életkor a szerokonverziókor — minél fiatalabb, annál nagyobb a kockázat;
• a genetikai kockázati tényezők jelenléte, például bizonyos HLA-haplotípusoké [1] [13].

Egy nagy fajlagosságú antitest magas titere, például az IA-2A egy kisgyermeknél, jelentős kockázatra utal, és indokolja a gyakoribb anyagcsere-követést [13].

Igen. A jelenséget szerokonverziónak nevezik, és a korábban hiányzó első autoantitest megjelenését jelenti. A nagy gyermekgyógyászati vizsgálatok, például a TEDDY, a BABYDIAB és a DAISY, kimutatták, hogy a szerokonverzió gyermekkorban bármikor bekövetkezhet. Két fő csúcs van: az egyik 2 éves kor körül (gyakrabban IAA), a másik 5-6 éves kor körül (gyakrabban GADA) [6] [10]. Felnőtteknél a szerokonverzió továbbra is lehetséges, különösen más autoimmun betegségek mellett [9].

Éppen mivel az autoantitestek bármikor megjelenhetnek, egyetlen negatív vizsgálat nem zárja ki véglegesen az 1-es típusú cukorbetegség jövőbeli kockázatát, csak csökkenti azt. Nagyobb kockázatú személynél (elsőfokú hozzátartozó, genetikai kockázati tényezők) a negatív eredményt az orvosod által megadott időközönként meg kell ismételni [6]. Így a szerokonverzió a lehető legközelebb ismerhető fel ahhoz a pillanathoz, amikor bekövetkezik. A célzott anyagcsere-követés ezután még azelőtt elkezdődhet, hogy a betegség tünetessé válna.

Igen, léteznek kapilláris vérből, az ujjbegy (csecsemőknél a sarok) egyszerű megszúrásával végzett szűrővizsgálatok. Ugyanabból a szúrásból kiindulva két változat van. Az első a folyékony kapilláris vér, amelyet nagyon vékony csőbe gyűjtenek, és a laboratóriumba küldenek. A második a „szárított vércsepp” (DBS) változat: néhány cseppet külön papírkártyára tesznek, hagyják megszáradni, majd elküldik [14]. Több nemzetközi program használja ezeket a módszereket, például a bajorországi Fr1da (folyékony kapilláris vér), a T1Detect (DBS) és a Type1Screen (DBS, Ausztráliában) [15].

A kapilláris vizsgálat fő előnye a hozzáférhetőség. Elvégezhető a háziorvosi rendelőben vagy akár otthon is, vénapunkció helyett egy kis szúrással, alacsony költséggel. Így nagyobb számú gyermek vizsgálható meg [15]. A korlátja az, hogy minden pozitív eredményt meg kell erősíteni egy második, vénás mintából végzett vizsgálattal, olyan laboratóriumban, amely megfelel az IASP előírásainak. Ennek oka, hogy a kapilláris vizsgálat gyengén pozitív vagy álpozitív eredményt adhat [14]. Ha az eredmény igazolódik, teljes anyagcsere-vizsgálat következik az 1-es típusú cukorbetegség stádiumának megállapítására.