Badanie autoprzeciwciał swoistych dla cukrzycy typu 1

Główną sytuacją, w której zaleca się badanie autoprzeciwciał przeciw komórkom beta, jest przesiew w kierunku bezobjawowej cukrzycy typu 1 u osób ze zwiększonym ryzykiem. Do osób ze zwiększonym ryzykiem należą krewni pierwszego stopnia osoby z cukrzycą typu 1 oraz osoby z dużym ryzykiem genetycznym, na przykład nosiciele określonych haplotypów HLA (antygen leukocytów ludzkich) [1]. Inną częstą sytuacją jest wyjaśnienie rozpoznania u dorosłych z cukrzycą typu 2 (albo niejasną), którzy mają jednak cechy sugerujące cukrzycę typu 1: młody wiek w chwili rozpoznania, niezamierzony spadek masy ciała, kwasica ketonowa na początku choroby albo szybkie zaostrzanie leczenia przeciwcukrzycowego (na przykład dołączenie insuliny bazowej w ciągu pierwszych 5 lat) [2].

Wobec rosnącej na świecie zapadalności na cukrzycę typu 1 niektóre kraje wprowadziły populacyjne programy przesiewowe:

• Włochy — w 2023 roku przyjęły pierwszą krajową ustawę o przesiewie w kierunku cukrzycy typu 1 i celiakii u dzieci w wieku 1-17 lat;
• Fr1da — w Bawarii;
• GPPAD — w Europie;
• Type1Screen — w Australii;
• TrialNet, ASK i CASCADE — w USA [3] [4].

Wczesne wykrycie autoprzeciwciał pozwala wyjaśnić objawy choroby i zapobiec kwasicy ketonowej na początku. Otwiera też możliwość udziału w badaniu klinicznym, a nawet dostępu do terapii opóźniających postęp choroby, takich jak teplizumab [4].

Jeśli masz cukrzycę typu 1, ryzyko, że Twoje dziecko zachoruje, jest znacznie większe niż w populacji ogólnej. Dlatego badanie autoprzeciwciał jest przydatne [5]. Badanie można zacząć w dowolnym momencie dzieciństwa. Serokonwersję (pojawienie się pierwszego autoprzeciwciała) najczęściej udaje się wykryć około drugiego roku życia oraz w wieku 5-6 lat. Wtedy pojawia się większość autoprzeciwciał swoistych dla cukrzycy typu 1 [6].

U dzieci poniżej 3. roku życia zaleca się badanie co 6 miesięcy przez 3 lata, a potem raz w roku przez kolejne 3 lata. U dzieci w wieku 3-18 lat zaleca się badanie raz w roku [5]. Główną korzyścią z badania rodziny jest zapobieganie kwasicy ketonowej na początku choroby. Dzieci zbadane, a potem obserwowane rzadziej trafiają w stanie krytycznym w chwili rozpoznania. Badanie i obserwacja zmniejszają ryzyko kwasicy ketonowej, ale go nie usuwają całkowicie. Jeśli u dziecka pojawią się wymioty, trudności w oddychaniu albo senność, zawieź je natychmiast na oddział ratunkowy. Decyzję o badaniu podejmuje się po uważnej rozmowie z lekarzem. Ta rozmowa przygotowuje też rodzinę psychicznie na ewentualny wynik dodatni [5].

Do wykrywania czterech stiardowych autoprzeciwciał w cukrzycy typu 1 stosuje się kilka technik laboratoryjnych:

• GADA — przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego;
• IA-2A — przeciw fosfatazie tyrozynowej 2;
• IAA — przeciw insulinie;
• ZnT8A — przeciw transporterowi cynku 8 [7].

Metodami klasycznymi, stosowanymi przez dziesięciolecia, były radioimmunotest (RIA), wykorzystujący znaczniki promieniotwórcze, oraz ELISA, oparta na barwnych reakcjach enzymatycznych [7].

Nowsze techniki poprawiły dokładność i bezpieczeństwo badań. Elektrochemiluminescencja (ECL) i luminescencyjny system immunoprecypitacji (LIPS) wykrywają nawet niskie miana z dużą swoistością. Są przydatne zwłaszcza u dorosłych, u których sygnał autoimmunologiczny bywa słabszy. Istnieją też metody lepsze, typu „bridge assay”, które rozpoznają przeciwciało za pomocą dwóch epitopów. Zwiększa to swoistość [8]. Najlepsze wyniki uzyskuje się w laboratoriach uczestniczących w Islet Autoantibody Stiardization Program (IASP) — międzynarodowym programie, który okresowo sprawdza jakość stosowanych metod [8].

Najdokładniejsze są metody o dużej swoistości, takie jak ECL (elektrochemiluminescencja) i LIPS (luminescencyjny system immunoprecypitacji). ECL uchodzi dziś za jedną z najskuteczniejszych metod wykrywania autoprzeciwciał o niskim mianie. Jest przydatna zwłaszcza u dorosłych z podejrzeniem LADA, u których sygnał autoimmunologiczny bywa słaby [8]. RIA pozostaje historyczną metodą odniesienia, ale użycie izotopów promieniotwórczych czyni ją mniej praktyczną dla współczesnych laboratoriów [7].

Niezależnie od zastosowanej technologii najważniejszym kryterium jest udział laboratorium w Islet Autoantibody Stiardization Program (IASP). Program ten okresowo ocenia jakość testów na stiaryzowanych próbkach [8]. ELISA i inne komercyjne metody o niższej jakości są łatwiej dostępne (finansowo lub logistycznie) i mogą dawać poprawne wyniki, jeśli laboratorium przeszło walidację IASP. Pierwszy dodatni wynik trzeba potwierdzić drugim badaniem w ciągu 3 miesięcy, najlepiej w laboratorium z certyfikatem IASP, ponieważ wyniki słabo dodatnie bywają przejściowe albo fałszywie dodatnie [8].

IAA (autoprzeciwciała przeciwinsulinowe) to przeciwciała skierowane przeciw własnej cząsteczce insuliny. Układ odpornościowy wytwarza je jeszcze przed zniszczeniem komórek beta. U małych dzieci są często pierwszym pojawiającym się autoprzeciwciałem [9]. Kłopot polega na tym, że organizm rozpoznaje każdą insulinę wstrzykniętą pod skórę jako obce białko. Dzieje się tak nawet przy insulinie ludzkiej, identycznej z tą wytwarzaną przez Twoją trzustkę. Dlatego w pierwszych dniach albo tygodniach leczenia zwykle pojawiają się przeciwciała przeciw insulinie egzogennej [7].

Z tego powodu IAA jest przydatne tylko u osób, które nie otrzymały jeszcze insuliny. U osoby z cukrzycą typu 1 już leczonej insuliną dodatni wynik IAA nie ma wartości diagnostycznej. Badanie nie odróżnia, czy odpowiedź autoimmunologiczna jest skierowana przeciw własnej insulinie, czy przeciw wstrzykniętej [7]. W takich sytuacjach lekarz opiera się na pozostałych autoprzeciwciałach (GADA, IA-2A, ZnT8A), na które leczenie insuliną nie wpływa [9].

Wynik słabo dodatni oznacza wartość nieznacznie powyżej progu dodatniości ustalonego przez laboratorium, bez wyraźnie podwyższonego miana. Taki wynik może odzwierciedlać rzeczywistą autoimmunizację we wczesnym stadium, zjawisko przejściowe albo techniczną interferencję metody [10]. Wyniki przejściowe obserwuje się zwłaszcza u małych dzieci, u których część pojedynczych wyników dodatnich wraca do ujemnych w ciągu kilku miesięcy. Dlatego każdy dodatni wynik należy potwierdzić drugim badaniem w ciągu około trzech miesięcy [11].

Postępowanie praktyczne zależy jednak od kontekstu. Jeśli masz objawy sugerujące chorobę albo inne czynniki ryzyka, lekarz może zlecić dodatkowe badania, jak glikemia na czczo, hemoglobina glikowana (HbA1c) albo, rzadziej, doustny test tolerancji glukozy [11]. Jeśli wynik słabo dodatni jest odosobniony i nie zostaje potwierdzony, dalsza obserwacja i tak pozostaje potrzebna, bo autoprzeciwciała mogą pojawić się później. Warto zapamiętać: wynik słabo dodatni nie oznacza rozpoznania cukrzycy typu 1, a jedynie sygnał wymagający obserwacji i interpretacji razem z lekarzem, jak pokazuje rysunek poniżej [8].

Wysokie miano autoprzeciwciał odzwierciedla silną odpowiedź immunologiczną i wiąże się z większym ryzykiem przejścia do objawowej cukrzycy typu 1 (stadium 3). Dla każdego przeciwciała laboratoria podają nie tylko dodatniość (tak/nie), lecz także wartość ilościową, która pozwala stratyfikować ryzyko [12]. Im wyższe miano, tym większe prawdopodobieństwo, że autoprzeciwciało jest trwałe, a nie tylko przejściowe [12].

Ryzyko progresji zależy jednak nie tylko od miana, lecz także od innych czynników:

• liczby obecnych autoprzeciwciał;
• ich swoistości — IA-2A i ZnT8A wiążą się z szybszą progresją niż izolowane GADA;
• wieku w chwili serokonwersji — im młodszy, tym większe ryzyko;
• obecności genetycznych czynników ryzyka, takich jak określone haplotypy HLA [1] [13].

Wysokie miano przeciwciała o dużej swoistości, jak IA-2A u małego dziecka, wskazuje na istotne ryzyko i uzasadnia częstszą obserwację metaboliczną [13].

Tak. Zjawisko to nazywa się serokonwersją i oznacza pojawienie się pierwszego autoprzeciwciała, wcześniej nieobecnego. Duże badania pediatryczne, jak TEDDY, BABYDIAB i DAISY, wykazały, że serokonwersja może wystąpić w dowolnym momencie dzieciństwa. Są dwa główne szczyty: jeden około 2. roku życia (częstszy dla IAA) i drugi około 5.-6. roku życia (częstszy dla GADA) [6] [10]. U dorosłych serokonwersja pozostaje możliwa, zwłaszcza w kontekście innych chorób autoimmunologicznych [9].

Właśnie dlatego, że autoprzeciwciała mogą pojawić się w każdej chwili, pojedynczy wynik ujemny nie wyklucza ostatecznie przyszłego ryzyka cukrzycy typu 1, a jedynie je zmniejsza. U osoby ze zwiększonym ryzykiem (krewny pierwszego stopnia, genetyczne czynniki ryzyka) ujemny wynik trzeba powtarzać w odstępach ustalonych przez lekarza [6]. Takie podejście wykrywa serokonwersję możliwie blisko chwili, w której następuje. Ukierunkowaną obserwację metaboliczną można wtedy zacząć, zanim choroba stanie się objawowa.

Tak, istnieją testy przesiewowe z krwi włośniczkowej, pobieranej przez zwykłe nakłucie opuszki palca (albo pięty u niemowląt). Z tego samego nakłucia możliwe są dwa warianty. Pierwszy to płynna krew włośniczkowa, zbierana do bardzo cienkiej rurki i wysyłana do laboratorium. Drugi to wariant „suchej kropli krwi” (DBS): kilka kropli nanosi się na specjalną kartę, pozostawia do wyschnięcia i wysyła [14]. Metody te stosuje kilka programów międzynarodowych, jak Fr1da w Bawarii (płynna krew włośniczkowa), T1Detect (DBS) i Type1Screen (DBS, w Australii) [15].

Główną zaletą badania włośniczkowego jest dostępność. Można je wykonać w gabinecie lekarza rodzinnego, a nawet w domu, przy małym nakłuciu zamiast pobrania żylnego i przy niskim koszcie. Pozwala to zbadać większą liczbę dzieci [15]. Ograniczeniem jest to, że każdy dodatni wynik trzeba potwierdzić drugim badaniem z próbki żylnej, w laboratorium spełniającym stiardy IASP. Test włośniczkowy może bowiem dawać wyniki słabo dodatnie albo fałszywie dodatnie [14]. Jeśli wynik zostanie potwierdzony, następuje pełna ocena metaboliczna w celu ustalenia stadium cukrzycy typu 1.