Rastreio dos autoanticorpos específicos da diabetes tipo 1

A principal situação em que se recomenda o teste dos autoanticorpos contra as células beta é o rastreio da DM tipo 1 assintomática, nas pessoas com risco elevado. São consideradas de risco elevado os familiares de primeiro grau de um doente com DM tipo 1, bem como as pessoas com risco genético alto, por exemplo os portadores de certos haplótipos HLA [1]. Outra situação frequente é o esclarecimento do diagnóstico em adultos rotulados com diabetes tipo 2 (ou indefinida), mas que têm características sugestivas de DM tipo 1: idade jovem ao diagnóstico, perda de peso não intencional, cetoacidose no início ou progressão rápida do tratamento antidiabético (por exemplo, a adição de uma insulina basal nos primeiros 5 anos) [2].

No contexto do aumento da incidência da DM tipo 1 a nível mundial, alguns países introduziram programas de rastreio populacional: em 2023 a Itália adotou a primeira lei de rastreio nacional da DM tipo 1 e da doença celíaca em crianças de 1 a 17 anos, e outros programas importantes são o Fr1da na Baviera, o GPPAD na Europa, o Type1Screen na Austrália, bem como o TrialNet, o ASK e o CASCADE nos EUA [3] [4]. A identificação precoce dos autoanticorpos permite a educação sobre os sinais da doença, a prevenção da cetoacidose no início e a possibilidade de participar num ensaio clínico ou mesmo o acesso a terapias que atrasam a progressão, como o teplizumab [4].

Se tu tens DM tipo 1, o risco de o teu filho desenvolver esta doença é significativamente maior do que na população geral, razão pela qual o teste dos autoanticorpos é útil [5]. O teste pode começar em qualquer altura da infância. Os períodos mais prováveis para detetar a seroconversão (o aparecimento do primeiro autoanticorpo) situam-se por volta dos dois anos de idade e aos 5-6 anos, porque é então que surgem a maioria dos autoanticorpos específicos da DM tipo 1 [6].

Na criança com menos de 3 anos recomenda-se o teste a cada 6 meses durante 3 anos, depois anualmente por mais 3 anos, e nas crianças de 3 a 18 anos recomenda-se um teste anual [5]. O principal benefício do teste familiar é a prevenção da cetoacidose no início, porque as crianças testadas e depois monitorizadas chegam com menos frequência a um estado crítico no momento do diagnóstico. A decisão de fazer o teste toma-se após uma conversa atenta com o médico, porque também pressupõe uma preparação psicológica da família para a possibilidade de um resultado positivo [5].

Existem várias técnicas de laboratório para detetar os quatro autoanticorpos padrão da DM tipo 1: GADA (anti-descarboxilase do ácido glutâmico), IA-2A (anti-tirosina fosfatase 2), IAA (anti-insulina) e ZnT8A (anti-transportador de zinco 8) [7]. Os métodos clássicos, utilizados durante décadas, foram o radioimunoensaio (RIA), que utiliza marcadores radioativos, e o ELISA, baseado em reações enzimáticas colorimétricas [7].

As técnicas mais recentes melhoraram a precisão e a segurança do teste. A eletroquimioluminescência (ECL) e o luminescent immunoprecipitation system (LIPS) detetam com grande especificidade até títulos baixos, sendo úteis sobretudo em adultos, onde o sinal autoimune pode ser mais fraco. Existem também métodos superiores, do tipo «bridge assay», que utilizam dois epítopos para reconhecer o anticorpo, o que aumenta a especificidade [8]. Os resultados ótimos obtêm-se nos laboratórios que participam no Islet Autoantibody Standardization Program (IASP), um programa internacional que verifica periodicamente o desempenho dos métodos utilizados [8].

Os métodos mais precisos são os de especificidade elevada, como a ECL (eletroquimioluminescência) e o LIPS (luminescent immunoprecipitation system). A ECL é atualmente considerada um dos métodos de maior desempenho para detetar autoanticorpos com título baixo, sendo útil sobretudo em adultos com suspeita de LADA, onde o sinal autoimune pode ser fraco [8]. O RIA continua a ser o método histórico de referência, mas a utilização de radioisótopos torna-o menos prático para os laboratórios modernos [7].

Independentemente da tecnologia utilizada, o critério mais importante é se o laboratório participa no Islet Autoantibody Standardization Program (IASP), que avalia periodicamente o desempenho dos testes utilizando amostras padronizadas [8]. O ELISA e outros métodos comerciais de qualidade inferior são mais acessíveis (financeira ou logisticamente) e podem dar resultados corretos se o laboratório tiver sido validado IASP. O primeiro teste positivo deve ser confirmado por um segundo teste em 3 meses, idealmente num laboratório certificado IASP, porque os resultados fracamente positivos podem ser transitórios ou falsos positivos [8].

Os IAA (autoanticorpos anti-insulina) são anticorpos dirigidos contra a tua própria molécula de insulina e são produzidos pelo sistema imunitário ainda antes da destruição das células beta; na criança pequena são muitas vezes o primeiro autoanticorpo a aparecer [9]. O problema surge porque qualquer insulina injetada por via subcutânea é reconhecida pelo organismo como uma proteína estranha, mesmo que se utilize insulina humana idêntica à produzida pelo teu pâncreas. Assim, nos primeiros dias ou semanas de tratamento vais produzir anticorpos contra a insulina exógena [7].

Por este motivo, a IAA só é útil nas pessoas que ainda não receberam insulina. Num doente com DM tipo 1 já sob insulinoterapia, um teste IAA positivo já não tem valor diagnóstico, porque não consegue distinguir se a resposta autoimune está dirigida contra a insulina própria ou contra a injetada [7]. Nestas situações, o médico baseia-se nos outros autoanticorpos (GADA, IA-2A, ZnT8A), que não são influenciados pelo tratamento com insulina [9].

Um resultado fracamente positivo significa um valor situado ligeiramente acima do limiar de positividade estabelecido pelo laboratório, sem um título claramente elevado. Este tipo de resultado pode refletir uma autoimunidade real numa fase inicial, um fenómeno transitório (sobretudo em crianças pequenas, nas quais uma parte dos testes positivos isolados voltam a negativo em alguns meses) ou uma interferência técnica do método [10]. Por isso recomenda-se confirmar qualquer teste positivo com um segundo teste, num intervalo de cerca de três meses [11].

A atitude prática, no entanto, depende do contexto. Se tens sintomas sugestivos ou outros fatores de risco, o médico pode decidir investigações adicionais, como uma glicemia em jejum, a hemoglobina glicada (HbA1c) ou, mais raramente, uma prova de tolerância oral à glicose [11]. Se o resultado fracamente positivo for isolado e não se confirmar, a monitorização contínua continua, ainda assim, a ser necessária, porque os autoanticorpos podem aparecer mais tarde. Importante reter: um resultado fracamente positivo não significa um diagnóstico de DM tipo 1, mas apenas um sinal que requer observação e interpretação em conjunto com o teu médico [8].

Um título elevado dos autoanticorpos reflete uma resposta imunitária forte e está associado a um risco maior de progressão para uma DM tipo 1 sintomática (estádio 3). Para cada anticorpo, os laboratórios reportam não só a positividade (sim/não), mas também um valor quantitativo, que permite a estratificação do risco [12]. Quanto maior o título, maior a probabilidade de o autoanticorpo ser persistente, e não apenas transitório [12].

No entanto, o risco de progressão depende não só do título, mas também de outros fatores: o número de autoanticorpos presentes, a sua especificidade (IA-2A e ZnT8A estão associados a uma progressão mais rápida em comparação com o GADA isolado), a idade à seroconversão (quanto menor, maior o risco) e a presença de fatores genéticos de risco, como certos haplótipos HLA [13] [1]. Um título elevado de um anticorpo de especificidade elevada, como o IA-2A numa criança pequena, indica um risco significativo e justifica uma monitorização metabólica mais frequente [13].

Sim. O fenómeno chama-se seroconversão e significa o aparecimento do primeiro autoanticorpo, anteriormente ausente. Os grandes estudos pediátricos, como o TEDDY, o BABYDIAB e o DAISY, mostraram que a seroconversão pode ocorrer em qualquer altura da infância, com dois picos principais: um por volta dos 2 anos de idade (mais frequente para a IAA) e outro por volta dos 5-6 anos de idade (mais frequente para o GADA) [10] [6]. Nos adultos, a seroconversão continua a ser possível, sobretudo no contexto de outras doenças autoimunes [9].

Precisamente porque os autoanticorpos podem aparecer a qualquer momento, um único teste negativo não exclui definitivamente o risco futuro de DM tipo 1, apenas o reduz. Numa pessoa com risco elevado (familiar de primeiro grau, fatores genéticos de risco), um resultado negativo deve ser repetido nos intervalos estabelecidos pelo médico [6]. Esta abordagem permite identificar a seroconversão o mais perto possível do momento em que ocorre e iniciar uma monitorização metabólica dirigida, antes de a doença se tornar sintomática.

Sim, existem testes de rastreio a partir de sangue capilar, colhido através de uma simples picada na ponta do dedo (ou no calcanhar nos lactentes). A partir da mesma picada existem duas variantes: o sangue capilar líquido, recolhido num tubo muito fino e enviado para o laboratório, ou a variante «dried blood spot» (DBS), na qual algumas gotas são colocadas num cartão de papel especial, deixadas secar e depois expedidas [14]. Vários programas internacionais utilizam estes métodos, como o Fr1da na Baviera (sangue capilar líquido), o T1Detect (DBS) e o Type1Screen (DBS, na Austrália) [15].

A principal vantagem do teste capilar é a acessibilidade: pode ser feito no consultório do médico de família ou mesmo no domicílio, com uma pequena picada em vez de uma punção venosa e a um custo reduzido, o que permite testar um maior número de crianças [15]. A limitação é que qualquer resultado positivo deve ser confirmado por um segundo teste, colhido como amostra venosa, num laboratório que respeite as normas IASP, porque o teste capilar pode dar resultados fracamente positivos ou falsos positivos [14]. Se o resultado se confirmar, segue-se a avaliação metabólica completa para estabelecer o estádio da DM tipo 1.