📘 Autoanticorpos específicos do diabetes tipo 1

Autoanticorpos são proteínas produzidas pelo teu sistema imunitário humoral que atacam erroneamente os teus próprios tecidos. No diabetes tipo 1, eles visam especificamente proteínas nas células beta pancreáticas [1]. Surpreendentemente, no entanto, eles não destroem as células beta.

A sua presença confirma que o teu diabetes é de natureza autoimune, não de outras causas. Os autoanticorpos em si não destroem as células beta. Os anticorpos específicos do diabetes tipo 1 são apenas um sinal de que outra coisa está lutando contra as células beta para destruí-las (o sistema imune celular) [1]. Eles são antes testemunhas do processo autoimune, como fumaça que indica a presença de fogo. A sua produção começa meses ou anos antes do aparecimento dos sintomas do diabetes [2].

Existem quatro autoanticorpos principais testados: GAD (anti-descarboxilase do ácido glutâmico), o mais comum; IA-2 (anti-tirosina fosfatase); IAA (autoanticorpos anti-insulina), mais comuns em crianças pequenas; ZnT8 (anti-transportador de zinco 8) [3]. Adicionalmente, existe também o ICA (anticorpos anti-células das ilhotas), um teste mais antigo com fiabilidade muito baixa, raramente usado agora.

Cada autoanticorpo reflete o ataque a uma proteína diferente na célula beta. Quanto mais autoanticorpos positivos tiveres, mais certa é a diagnose de diabetes tipo 1 autoimune [4]. Em crianças e jovens, geralmente testam-se todos, enquanto em adultos o GAD é o mais importante para diferenciar LADA do diabetes tipo 2 [3].

A presença de um único autoanticorpo não significa que vais desenvolver diabetes tipo 1. O risco neste caso é de aproximadamente 15% nos próximos 15 anos [5]. Com dois autoanticorpos positivos, o risco aumenta para aproximadamente 70%, e com três para aproximadamente 80% em 15 anos [6]. Essencialmente, múltiplos autoanticorpos significam risco substancialmente aumentado.

No entanto, a velocidade de progressão varia enormemente [5]. Algumas pessoas com autoimunidade desenvolvem diabetes em apenas alguns meses, enquanto outras em 20 anos. A idade e o título de anticorpos influenciam significativamente a velocidade de progressão [7]. A monitorização periódica das glicemias permite a deteção precoce do estágio 3 do diabetes tipo 1 e o início do tratamento antes da instalação da cetoacidose.

Uma vez diagnosticado com diabetes tipo 1 estágio 3 (com hiperglicemia clínica), já não precisas de repetir os testes de autoanticorpos para monitorização da doença [8]. A sua presença ou ausência não altera o tratamento com insulina e não prevê a evolução. O teste inicial é suficiente para eventual confirmação diagnóstica e documentação.

A exceção é quando ainda não existe hiperglicemia na faixa do diabetes, especialmente para o rastreio de membros da família de um paciente com diabetes tipo 1. Segundo as diretrizes ADA/ISPAD 2024, parentes de primeiro grau podem ser testados a 6-12 meses (crianças) ou anualmente (adultos), com frequência aumentada naqueles com anticorpos múltiplos ou IA-2 positivo [8]. Crianças com alto risco genético podem começar os testes aos 2 anos de idade [9]. O custo dos testes faz com que o rastreio de rotina muitas vezes não seja acessível.

Os autoanticorpos podem persistir por anos ou até décadas após o diagnóstico, embora o seu título geralmente diminua com o tempo [10]. O GAD e IA-2 persistem mais tempo, sendo detetáveis em 60-70% dos adultos após 8-10 anos de doença [11]. O IAA torna-se não interpretável após o início do tratamento com insulina. O ZnT8 diminui rapidamente nos primeiros 1-5 anos (de ~35% a <10% após 10 anos) [10].

O desaparecimento dos autoanticorpos não significa que uma possível cura ou remissão virá a seguir. O processo de destruição já foi completado e muito provavelmente já não há alvo suficiente para ataque. É como após um armistício, onde os tanques podem retirar-se a uma certa distância da zona de conflito, mas sem uma paz duradoura acompanhada de reconstrução, a destruição permanece. No estágio 3 da doença, a presença persistente de autoanticorpos não significa doença mais grave ou pior prognóstico [10].

A presença de dois ou mais autoanticorpos confirma inequivocamente o diabetes tipo 1 autoimune e geralmente exclui outras formas de diabetes [4]. Quanto mais autoanticorpos tiveres, mais intenso e rápido é o ataque imune [6]. Em crianças, a presença de múltiplos autoanticorpos está associada a início mais precoce e perda mais rápida da função das células beta [7].

Para membros da família testados em rastreio, múltiplos autoanticorpos significam progressão quase certa para diabetes clínico (estágio 3 da doença) [12]. Estes indivíduos são geralmente incluídos como prioridade em estudos de investigação de prevenção. Para ti, após o diagnóstico do estágio 3 (com glicemias altas), o número de autoanticorpos já não influencia o tratamento, mas pode ser útil para o aconselhamento genético da família.

Sim, aproximadamente 10% das pessoas com apresentação clínica típica de diabetes tipo 1 não têm autoanticorpos detetáveis [13]. Isto pode ser porque os autoanticorpos desapareceram, os testes não detetam todos os anticorpos possíveis, ou existe um mecanismo não autoimune de destruição das células beta [14].

A ausência de autoanticorpos não altera a necessidade de tratamento com insulina se tiveres o quadro clínico clássico: início relativamente súbito, tendência à cetoacidose, idade jovem, peso normal, peptídeo C muito baixo [13]. Em alguns casos com alta carga familiar, pode ser útil o teste genético para formas monogénicas de diabetes (ex. MODY), ou melhor ainda, a consulta com um centro experiente [9].