Insulin-Therapieschemata beim Typ-1-Diabetes

Das Basis-Bolus-Schema versucht, die normale Arbeit der Bauchspeicheldrüse mit zwei Insulinarten nachzuahmen [1]. Das Basalinsulin (lang wirksam) hält den Blutzucker zwischen den Mahlzeiten und nachts beständig, und die Boli mit schnell wirksamem Insulin geben Sie zu jeder Mahlzeit und zur Korrektur. Das Basalinsulin macht im Allgemeinen 30–50 % des Tagesbedarfs aus [2]. Dieses Schema bietet Ihnen die größte Beweglichkeit bei Zeitpunkt und Inhalt der Mahlzeiten.

Mit dem Basis-Bolus-Schema machen Sie mindestens vier Injektionen am Tag, erreichen aber die bestmögliche Blutzuckereinstellung [3]. Sie können jederzeit feine Anpassungen vornehmen. So können Sie eine Mahlzeit auslassen, mehr oder weniger essen und korrigieren, wenn Sie es brauchen. Es ist der Goldstandard für die Gabe von Insulininjektionen beim Typ-1-Diabetes, weil es der normalen Arbeit der Bauchspeicheldrüse am nächsten kommt, wie die Abbildung unten zeigt [1].

Die meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes machen zwischen vier und acht Injektionen am Tag [3]. Das Mindestmaß für das Basis-Bolus-Schema sind vier. Sie machen eine Injektion mit lang wirksamem Insulin und je eine Injektion mit schnell wirksamem Insulin für jede der drei Hauptmahlzeiten [2]. In Wirklichkeit machen die meisten Betroffenen über sechs Injektionen, weil Korrekturen bei hohen Werten oder Boli für Zwischenmahlzeiten hinzukommen.

Es gibt keine „zu große“ Zahl von Injektionen, wenn diese Ihre Einstellung verbessern. Manche sehr entschlossene Menschen machen zehn Injektionen am Tag, um den Blutzucker möglichst gut einzustellen. Insulinpumpen ersetzen die vielen Injektionen durch hunderte kleinster Dosen am Tag, auch wenn das Infusionsset alle paar Tage gewechselt wird, ebenfalls mit einem Einstich [4]. Wichtig ist, genügend Injektionen zu machen, um den Blutzucker im Zielbereich zu halten, nicht ihre Zahl möglichst klein zu halten.

Die intensivierte physiologische Therapie bedeutet, die Insulindosen aktiv und häufig anzupassen, je nach Blutzucker, Kohlenhydraten, körperlicher Aktivität und weiteren Einflüssen [5]. Sie umfasst mindestens vier Injektionen am Tag (oder eine Pumpe), mindestens vier Blutzuckermessungen am Tag und die genaue Berechnung der Dosen. Sie folgen keinen festen Dosen, sondern passen jede Dosis an die derzeitige Lage an, mit dem Kohlenhydratfaktor (wie viel Gramm Kohlenhydrate eine Einheit Insulin abdeckt) und dem Korrekturfaktor (um wie viel eine Einheit Insulin den Blutzucker senkt), die sich je nach Tageszeit unterscheiden [3].

Die intensivierte physiologische Therapie verlangt eine solide Diabetesschulung, bietet aber die beste Einstellung und die größte Freiheit. Die DCCT-Studie (die maßgebliche Untersuchung, welche die intensivierte mit der herkömmlichen Behandlung beim Typ-1-Diabetes verglichen hat) hat gezeigt, dass sie die langfristigen Komplikationen deutlich verringert [5]. Sie verlangt Hingabe und fortlaufendes Lernen. Sie ist derzeit das einzige beim Typ-1-Diabetes empfohlene Schema [2].

Heute ist das kein geeignetes Schema. Das Schema mit zwei Injektionen (Mischinsulin morgens und abends) ist veraltet und für die meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes ungeeignet [5]. Es bietet eine schlechte Blutzuckereinstellung, verlangt Mahlzeiten und Zwischenmahlzeiten zu festen Zeiten und lässt keine Beweglichkeit zu [2]. Es kann nur in besonderen Lagen vorübergehend vertretbar sein, etwa bei älteren Menschen mit schweren geistigen Einschränkungen.

Mit nur zwei Injektionen können Sie hohe Werte nicht korrigieren, die Dosen nicht an den Inhalt der Mahlzeiten anpassen und riskieren wegen der Wirkgipfel des NPH-Insulins (eines Humaninsulins mit mittlerer Wirkdauer) häufige Unterzuckerungen [1]. Der HbA1c wird wahrscheinlich über 8 % (64 mmol/mol) liegen, und damit steigt das Risiko für Komplikationen deutlich [5]. Wenn Ihre Ärztin oder Ihr Arzt Ihnen dieses Schema für einen Typ-1-Diabetes vorschlägt, fragen Sie nach dem Grund dieser Wahl und wie lange das Schema vorgesehen ist; wenn Unklarheiten bleiben, können Sie auch eine zweite Meinung bei einer anderen Diabetologin oder einem anderen Diabetologen einholen.

Wenn Sie das schnell wirksame Insulin zur Mahlzeit vergessen und es Ihnen innerhalb der ersten Stunde einfällt, kann die volle Dosis sofort gegeben werden, nach dem mit dem Behandlungsteam vereinbarten Protokoll [6]. Zwischen einer und drei Stunden messen Sie den Blutzucker und sind mit zusätzlichen Dosen vorsichtig, um eine Überlagerung des Insulins („stacking“) zu vermeiden [2]. Nach drei Stunden geben Sie die Mahlzeitendosis nicht mehr, sondern nur eine Korrektur auf Grundlage des aktuellen Blutzuckers. Messen Sie zwei Stunden nach der Korrektur erneut und beobachten Sie die folgenden 12 Stunden aufmerksam. Eine Unterzuckerung bedeutet einen Blutzucker unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L): Sie nehmen 15 g schnell wirksame Kohlenhydrate und messen nach 15 Minuten erneut. Die vollständigen Schritte finden Sie auf den Seiten über was eine Unterzuckerung ist und über ihre Behandlung.

Bei vergessenem Basalinsulin hängt das Vorgehen vom Insulin und von der verstrichenen Zeit ab: Eine vergessene Dosis Insulin Glargin (oder eines anderen etwa 24 Stunden wirkenden Basalinsulins) geben Sie, wenn seit der gewohnten Zeit weniger als etwa 12 Stunden vergangen sind; sonst lassen Sie sie aus und setzen am nächsten Tag fort, nach dem mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt vereinbarten persönlichen Protokoll [6]. Haben Sie die Dosis verspätet gegeben, verschieben Sie die Uhrzeit der Gabe in den folgenden Tagen nach und nach, um zu Ihrer gewohnten Zeit zurückzukehren. Beim Insulin Degludec (einem Basalinsulin mit sehr langer Wirkdauer) können Sie eine vergessene Abenddosis am Morgen geben; abends kehren Sie nur dann zur gewohnten Zeit zurück, wenn der von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt genannte Mindestabstand zwischen zwei Gaben verstrichen ist; zwei Dosen in zu kurzem Abstand erhöhen das Risiko einer Unterzuckerung [1]. Verfolgen Sie die Blutzuckerwerte aufmerksam und korrigieren Sie bei Bedarf mit schnell wirksamem Insulin.

Das Schema und die Schritte der Anpassung legen Sie gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam fest. Die Anpassung der Dosen erfolgt schrittweise: Sie ändern die Dosis nur wenig und warten drei Tage, um die Wirkung zu sehen [7]. Wenn der Blutzucker über Nacht zu stark steigt oder fällt, wird das Basalinsulin üblicherweise um 1–2 Einheiten angepasst, nach dem mit dem Behandlungsteam vereinbarten Plan [2]. Wenn der Blutzucker zwei Stunden nach dem Essen beständig zu hoch oder zu niedrig ist, ändern Sie bei den Mahlzeitenboli den Kohlenhydratfaktor.

Führen Sie ein ausführliches Tagebuch mit Blutzuckerwerten, Dosen, Kohlenhydraten und Tätigkeiten, um Muster zu erkennen [8]. Die allgemeine Regel lautet: Wenn Sie dasselbe Muster einige Tage hintereinander sehen, nehmen Sie eine kleine Anpassung vor. Machen Sie keine großen Änderungen. Besser sind kleine, wiederholte Anpassungen [7]. Lernen Sie, zwischen einem untypischen Tag und einer wirklichen Entwicklung zu unterscheiden, die tatsächlich eine Anpassung verlangt.

Kinder verwenden dieselben Basis-Bolus-Schemata wie Erwachsene, mit den Besonderheiten ihres Alters [3]. Die Dosen sind weit kleiner und verlangen häufige Anpassungen. Mitunter werden Insulinverdünnungen für sehr kleine Dosen verwendet [9]. Die Insulinpumpe eignet sich für Kinder besonders gut, wegen der nötigen kleinen Dosen, aber auch wegen der Genauigkeit und der Beweglichkeit, die sie bietet [4].

Eltern müssen lernen, mit der Neigung zu großen Blutzuckerschwankungen umzugehen [9]. Ein Kind hat mitunter unvorhersehbare körperliche Aktivität, unregelmäßige Mahlzeiten und recht häufig die gewöhnlichen Kinderkrankheiten. Jugendliche brauchen wegen der mit der Pubertät verbundenen Insulinresistenz größere Dosen und erreichen mitunter 1,2–1,5 Einheiten/kg/Tag [3]. Das Schema muss eine zunehmende Eigenständigkeit des Kindes erlauben, das nach und nach lernen muss, seinen Diabetes selbst zu steuern.

Die Insulinpumpe bietet klare Vorteile: eine genauere Dosierung, für verschiedene Tageszeiten programmierbare Basalraten, verzögerte Boli für zusammengesetzte Mahlzeiten und den Wegfall der vielen Injektionen [4]. Untersuchungen zeigen mit einer gewöhnlichen Pumpe einen ähnlichen oder leicht besseren HbA1c, aber weniger schwere Unterzuckerungen und geringere Blutzuckerschwankungen [10]. Die Lebensqualität ist mit der Pumpe gewöhnlich besser. Dennoch gewährleistet eine gewöhnliche Pumpe keine bessere Einstellung [11].

Manche Menschen erreichen mit Insulinpens eine hervorragende Einstellung und möchten lieber nicht dauerhaft mit einem Gerät „verbunden“ sein. Die Pumpe ist teurer und verlangt technisches Können. Die beste Möglichkeit ist jene, die Sie richtig und beständig verwenden. Die Ausnahme ist die Pumpe mit geschlossenem Regelkreis (mit selbsttätiger Anpassung des Insulins nach den Sensorwerten), die gewöhnlich eine bessere Einstellung bietet als Injektionen von außen, wenn sie verfügbar ist und zu Ihrer Lage passt [4].

Nicht anstelle von Insulin. Beim Typ-1-Diabetes stellt die Bauchspeicheldrüse kein Insulin mehr her, und kein Medikament dieser Klasse ersetzt das. Untersucht wurde die Ergänzung zum Insulin, bei Patientinnen und Patienten mit Typ-1-Diabetes und Übergewicht. Die zusammengefassten Ergebnisse zeigen eine Gewichtsabnahme von etwa 4 kg und einen kleinen Rückgang des HbA1c um rund 0,25 Prozentpunkte, während der Insulinbedarf um fast 10 Einheiten pro Tag sinkt [12].

Der Preis steht in denselben Daten: Unterzuckerungen waren häufiger, und Übelkeit und Erbrechen traten deutlich öfter auf [12]. Die Klasse ist für den Typ-1-Diabetes nicht zugelassen, und die Belege stammen aus kleinen Studien oder aus dem Alltag. Eine große Phase-3-Studie läuft [13]. Bis zu ihren Ergebnissen bleibt die Anwendung eine Off-Label-Entscheidung, also ohne Deckung durch die Fachinformation des Produkts. Wird sie begonnen, werden die Insulindosen von Anfang an gesenkt, mit Kontrolle der Ketonkörper.