Schémas de traitement par insuline dans le diabète de type 1

Le schéma basal-bolus tente d'imiter le fonctionnement normal du pancréas en utilisant deux types d'insuline [1]. L'insuline basale (lente) maintient la glycémie stable entre les repas et la nuit, tandis que tu administres les bolus d'insuline rapide pour chaque repas et pour les corrections. L'insuline basale représente généralement 30-50 % des besoins quotidiens [2]. Ce schéma t'offre la plus grande flexibilité dans le choix du moment et du contenu des repas.

Avec le schéma basal-bolus, tu fais au minimum quatre injections par jour, mais tu obtiens le meilleur contrôle glycémique possible [3]. Tu peux faire des ajustements fins quand tu veux. Par exemple, tu peux sauter un repas, manger plus ou moins, faire des corrections quand tu en as besoin. C'est le schéma standard de référence pour l'administration des injections d'insuline dans le diabète de type 1 car il se rapproche le plus de la fonction pancréatique normale, comme le montre la figure ci-dessous [1].

La plupart des personnes atteintes de diabète de type 1 font entre quatre et huit injections par jour [3]. Le minimum pour le schéma basal-bolus est de quatre. Tu fais une injection d'insuline lente et une injection d'insuline rapide pour chacun des trois repas principaux [2]. En réalité, la plupart des patients font plus de six injections en ajoutant des corrections pour les hyperglycémies ou des bolus pour les collations.

Il n'existe pas de nombre « trop élevé » d'injections si celles-ci améliorent ton contrôle. Certaines personnes très motivées font dix injections par jour pour obtenir le meilleur contrôle glycémique possible. Les pompes à insuline remplacent les injections multiples par des centaines de micro-doses par jour, même si le set de perfusion se change tous les quelques jours, là aussi au moyen d'une piqûre [4]. L'important est de faire suffisamment d'injections pour maintenir ta glycémie dans la cible, pas de minimiser leur nombre.

Le schéma intensif physiologique signifie l'ajustement actif et fréquent des doses d'insuline en fonction de la glycémie, des glucides, de l'activité physique et d'autres facteurs [5]. Il comprend au minimum quatre injections par jour (ou une pompe), la mesure de la glycémie au moins quatre fois par jour et le calcul précis des doses. Tu ne suis pas des doses fixes, mais tu adaptes chaque dose à la situation actuelle. Tu utilises pour cela des ratios insuline-glucides (combien de grammes de glucides sont couverts par une unité d'insuline) et des facteurs de correction (de combien une unité d'insuline fait baisser la glycémie), qui diffèrent selon les intervalles horaires [3].

Le schéma intensif physiologique nécessite une éducation diabétologique solide, mais offre le meilleur contrôle et la plus grande liberté. L'étude DCCT (l'essai de référence qui a comparé le traitement intensif au traitement conventionnel dans le diabète de type 1) a démontré que ce schéma réduit significativement les complications à long terme [5]. Il nécessite du dévouement et un apprentissage continu. C'est le seul schéma actuellement recommandé pour le diabète de type 1 [2].

Ce n'est plus un schéma adapté aujourd'hui. Le schéma à deux injections (insuline mixte le matin et le soir) est obsolète et inadapté pour la plupart des personnes atteintes de diabète de type 1 [5]. Il offre un mauvais contrôle glycémique, nécessite des repas et des collations à heures fixes et ne permet pas de flexibilité [2]. Il peut être temporairement acceptable uniquement dans des situations particulières, comme pour les personnes âgées présentant des problèmes cognitifs sévères.

Avec seulement deux injections, tu ne peux pas corriger les hyperglycémies ni adapter les doses au contenu des repas. Tu risques aussi des hypoglycémies fréquentes à cause des pics d'action de l'insuline NPH (neutral protamine Hagedorn) (une insuline humaine d'action intermédiaire) [1]. L'HbA1c sera probablement supérieure à 8 % (64 mmol/mol) et, par conséquent, le risque de complications augmente significativement [5]. Si ton médecin te propose ce schéma pour le diabète de type 1, demande-lui pourquoi il a fait ce choix et pour combien de temps ce schéma est prévu ; s'il subsiste des incertitudes, tu peux aussi prendre un deuxième avis auprès d'un autre diabétologue.

Si tu oublies l'insuline rapide du repas et que tu t'en souviens dans la première heure, la dose complète peut être faite immédiatement, selon le protocole établi avec l'équipe médicale [6]. Entre une et trois heures, mesure ta glycémie et sois prudent avec les doses supplémentaires pour éviter la superposition d'insuline (« stacking ») [2]. Après trois heures du repas, ne fais plus la dose du repas, mais seulement une correction basée sur la glycémie actuelle. Vérifie ta glycémie deux heures après avoir fait la correction et surveille attentivement les 12 heures suivantes. L'hypoglycémie correspond à une glycémie inférieure à 70 mg/dL (3,9 mmol/L) : tu prends 15 g de glucides à absorption rapide et tu recontrôles 15 minutes plus tard. Les étapes complètes se trouvent dans les pages sur ce qu'est l'hypoglycémie et sur son traitement.

Pour l'insuline basale oubliée, ce que tu fais dépend de l'insuline et du temps écoulé : la dose oubliée d'insuline glargine (ou d'une autre insuline basale d'environ 24 heures) se fait si moins de 12 heures environ se sont écoulées depuis ton heure habituelle, sinon elle est sautée et reprise le lendemain, selon le protocole personnel établi avec ton médecin [6]. Si tu as fait la dose en retard, modifie progressivement l'heure d'administration dans les jours suivants pour revenir à ton heure habituelle. Pour l'insuline dégludec (une insuline basale à durée d'action très longue), si tu as oublié la dose du soir, tu peux la faire le matin ; le soir, tu ne reprends ton heure habituelle que si l'intervalle minimal entre deux administrations indiqué par ton médecin s'est écoulé, car deux doses trop rapprochées augmentent le risque d'hypoglycémie [1]. Surveille attentivement les glycémies et fais des corrections avec l'insuline rapide si nécessaire.

Le schéma et les étapes de titration se décident avec ton équipe médicale. L'ajustement des doses se fait progressivement, en changeant très peu la dose et en attendant trois jours pour voir l'effet [7]. Pour l'insuline basale, si la glycémie monte ou descend trop pendant la nuit, l'ajustement est habituellement de 1-2 unités, selon le plan établi avec l'équipe médicale [2]. Pour les bolus de repas, si la glycémie deux heures après le repas est constamment trop élevée ou trop basse, modifie le ratio insuline-glucides.

Tiens un journal détaillé avec les glycémies, les doses, les glucides et les activités pour identifier les tendances [8]. La règle générale est que si tu vois le même schéma plusieurs jours de suite, fais un petit ajustement. Ne fais pas de grands changements. Mieux vaut des ajustements petits et répétés [7]. Apprends à distinguer entre une journée atypique et une tendance réelle qui nécessite vraiment un ajustement.

Les enfants utilisent les mêmes schémas basal-bolus que les adultes, mais avec les particularités de leur âge [3]. Les doses sont beaucoup plus petites et nécessitent des ajustements fréquents. Parfois, on utilise des dilutions d'insuline pour des doses très petites [9]. La pompe à insuline est idéale pour les enfants en raison des petites doses nécessaires, mais aussi de la précision et de la flexibilité qu'elle offre [4].

Les parents doivent apprendre à gérer la tendance à une grande variabilité glycémique [9]. L'enfant a une activité physique parfois imprévisible, des repas irréguliers et contracte assez souvent les maladies habituelles de l'enfance. Les adolescents ont besoin de doses plus élevées en raison de la résistance à l'insuline associée à la puberté, atteignant parfois 1,2-1,5 unités/kg/jour [3]. Le schéma doit permettre une autonomie progressive de l'enfant, qui doit apprendre progressivement à gérer seul son diabète.

La pompe à insuline offre des avantages clairs : dosage plus précis, débits basaux programmables selon le moment de la journée, bolus prolongés pour les repas complexes et suppression des injections multiples [4]. Les études montrent une HbA1c similaire ou légèrement meilleure avec la pompe standard, mais avec moins d'hypoglycémies sévères et une variabilité glycémique plus faible [10]. La qualité de vie est généralement meilleure avec la pompe. Cependant, la pompe standard ne garantit pas un meilleur contrôle [11].

Certaines personnes obtiennent un excellent contrôle avec les stylos à insuline et préfèrent ne pas être « connectées » en permanence à un dispositif. La pompe est plus chère et nécessite une formation technique. La meilleure option est celle que tu utilises correctement et de manière constante. L'exception est la pompe capable de fonctionner en boucle fermée (avec ajustement automatique de l'insuline selon les valeurs du capteur), qui offre habituellement un meilleur contrôle que les injections externes, lorsqu'elle est disponible et adaptée à ta situation [4].

Pas à la place de l'insuline. Dans le diabète de type 1 le pancréas ne produit plus d'insuline, et aucun médicament de cette classe ne remplace cela. Ce qui a été étudié, c'est son ajout à l'insuline, chez les patients avec un diabète de type 1 et un excès de poids. Les résultats réunis montrent une perte de poids d'environ 4 kg et une baisse modeste de l'HbA1c, d'environ 0,25 point de pourcentage, tandis que le besoin en insuline diminue de près de 10 unités par jour [12].

Le prix se voit dans les mêmes données : les hypoglycémies ont été plus fréquentes, et les nausées et les vomissements sont apparus nettement plus souvent [12]. La classe n'est pas approuvée pour le diabète de type 1, et les preuves viennent d'études petites ou de la pratique courante. Un grand essai de phase 3 est en cours [13]. En attendant ses résultats, l'utilisation reste une décision hors autorisation de mise sur le marché, c'est-à-dire non couverte par la notice du produit. Si elle est engagée, les doses d'insuline sont réduites dès le début, avec une surveillance des corps cétoniques.