📘 Scheme de tratament cu insulină

Schema basal-bolus încearcă să imite funcționarea normală a pancreasului folosind două tipuri de insulină [1]. Insulina bazală (lentă) menține glicemia stabilă între mese și noaptea, iar bolusurile de insulină rapidă le faci pentru fiecare masă și corecții. Insulina bazală reprezintă în general 30-50% din necesarul zilnic [2]. Această schemă îți oferă cea mai mare flexibilitate în alegerea momentului și conținutului meselor.

Cu schema basal-bolus faci minimum patru injecții pe zi, dar obții cel mai bun control glicemic posibil [3]. Poți face ajustări fine oricând vrei. De exemplu poți sări peste o masă, poți mânca mai mult sau mai puțin, poți face corecții când ai nevoie. Este schema standard de aur pentru administrarea injecțiilor de insulină în diabetul de tip 1 deoarece se apropie cel mai mult de funcția normală pancreatică [1].

Majoritatea persoanelor cu diabet de tip 1 fac între patru și opt injecții pe zi [3]. Minimul pentru schema basal-bolus este de patru. Faci o injecție de insulină lentă și câte o injecție de insulină rapidă pentru fiecare dintre cele trei mese principale [2]. În realitate, majoritatea pacienților fac peste șase injecții adăugând corecții pentru hiperglicemii sau bolusuri pentru gustări.

Nu există un număr "prea mare" de injecții dacă acestea îți îmbunătățesc controlul. Unele persoane foarte motivate fac zece injecții zilnic pentru un control glicemic cât mai bun. Pompele de insulină elimină injecțiile multiple, iar tehnic vorbind livrează sute de micro-doze pe zi [4]. Important este să faci suficiente injecții pentru a-ți menține glicemia în țintă, nu să minimizezi numărul lor.

Schema intensivă înseamnă ajustarea activă și frecventă a dozelor de insulină în funcție de glicemie, carbohidrați, activitate fizică și alți factori [5]. Include minimum patru injecții pe zi (sau pompă), măsurarea glicemiei de minimum patru ori pe zi și calcularea precisă a dozelor. Nu urmezi doze fixe, ci adaptezi fiecare doză la situația actuală folosind rapoarte insulină-carbohidrați și factori de corecție care diferă pe diverse intervale orare [3].

Schema intensivă necesită educație diabetologică solidă, dar oferă cel mai bun control și cea mai mare libertate. Studiul DCCT a demonstrat că reduce dramatic complicațiile pe termen lung [5]. Necesită dedicare și învățare continuă. Este singura schemă recomandată actual pentru diabetul de tip 1 [2].

Schema cu două injecții (insulină mixtă dimineața și seara) este învechită și inadecvată pentru majoritatea persoanelor cu diabet de tip 1 [5]. Oferă control glicemic slab, necesită mese și gustări la ore fixe și nu permite flexibilitate [2]. Poate fi temporar acceptabilă doar în situații speciale, cum ar fi persoane în vârstă, cu probleme cognitive severe.

Cu doar două injecții nu poți corecta hiperglicemiile, nu poți adapta dozele la conținutul meselor și riști hipoglicemii frecvente din cauza vârfurilor de acțiune ale insulinei NPH [1]. HbA1c va fi probabil peste 8% (64 mmol/mol) și riscul de complicații crește semnificativ [5]. Dacă medicul îți propune această schemă pentru diabet de tip 1, caută o a doua opinie de la un alt diabetolog.

Dacă uiți insulina rapidă de la masă și îți amintești în prima oră, fă doza completă imediat [6]. Între una și trei ore, măsoară glicemia și fii prudent cu dozele suplimentare pentru a evita suprapunerea insulinei ("stacking") [2]. După trei ore de la masă, nu mai face doza de masă, ci doar o corecție bazată pe glicemia actuală. Verifică glicemia la două ore după ce faci corecția și monitorizează atent următoarele 12 ore.

Pentru insulina bazală uitată fă doza completă [6]. În zilele următoare modifici treptat ora de administrare pentru a te reîntoarce la ora ta obișnuită. Pentru insulina degludec, dacă ai uitat doza de seară, o poți face dimineață și apoi faci direct seara următoarea doză, ca și cum nu s-ar fi întâmplat nimic [1]. Monitorizează atent glicemiile și fă corecții cu insulină rapidă dacă e nevoie.

Ajustarea dozelor se face gradual, schimbând foarte puțin doza și așteptând trei zile să vezi efectul [7]. Pentru insulina bazală, dacă glicemia crește sau scade prea mult peste noapte, ajustezi cu 1-2 unități [2]. Pentru bolusurile de masă, dacă glicemia la două ore după masă e constant prea mare sau prea mică, modifici raportul insulină-carbohidrați.

Ține un jurnal detaliat cu glicemii, doze, carbohidrați și activități pentru a identifica tipare [8]. Regula generală este că dacă vezi același tipar câteva zile la rând, fă o ajustare mică. Nu face schimbări mari. Mai bine ajustări mici și repetate [7]. Învață să distingi între o zi atipică și o tendință reală, care necesită cu adevărat o ajustare.

Copiii folosesc aceleași scheme basal-bolus ca adulții, dar cu particularitățile vârstei [3]. Dozele sunt mult mai mici și necesită ajustări frecvente. Uneori se folosesc diluții de insulină pentru doze foarte mici [9]. Pompa de insulină este ideală pentru copii datorită dozelor mici necesare, dar și preciziei și flexibilității oferite [4].

Părinții trebuie învățați să gestioneze tendința la variabilitate glicemică mare [9]. Copilul are activitatea fizică uneori imprevizibilă, mese neregulate, boli frecvente (obișnuite). Adolescenții au nevoie de doze mai mari din cauza rezistenței la insulină asociată pubertății, ajungând uneori la 1,2-1,5 unități/kg/zi [3]. Schema trebuie să permită o autonomie progresivă a copilului, care trebuie să învețe treptat să-și gestioneze singur diabetul.

Pompa de insulină oferă avantaje clare, printr-o dozare mai precisă, rate bazale programabile pentru diferite momente ale zilei, bolusuri extinse pentru mese complexe și eliminarea injecțiilor multiple [4]. Studiile arată obținerea unei HbA1c similară sau ușor mai bună cu pompa standard, dar mai puține hipoglicemii severe și variabilitate glicemică mai mică [10]. Calitatea vieții este de obicei mai bună cu pompa.

Totuși, pompa standard nu garantează un control mai bun [11]. Unele persoane obțin control excelent cu stilourile de insulină și preferă să nu fie "conectate" permanent la un dispozitiv. Pompa este mai scumpă și necesită pregătire tehnică. Cea mai bună opțiune este cea pe care o folosești corect și constant. Excepția ar putea să fie pompele capabile de funcționare în buclă inchisă (net superioare) [4].