Esquemas de tratamiento con insulina en la diabetes de tipo 1

El esquema basal-bolo intenta imitar el funcionamiento normal del páncreas utilizando dos tipos de insulina [1]. La insulina basal (lenta) mantiene la glucemia estable entre comidas y durante la noche, mientras que los bolos de insulina rápida se administran para cada comida y corrección. La insulina basal representa generalmente el 30-50% de las necesidades diarias [2]. Este esquema ofrece la mayor flexibilidad en la elección del momento y el contenido de las comidas.

Con el esquema basal-bolo se realiza un mínimo de cuatro inyecciones al día, pero se obtiene el mejor control glucémico posible [3]. Se pueden hacer ajustes finos en cualquier momento. Por ejemplo, se puede saltar una comida, comer más o menos, o hacer correcciones cuando sea necesario. Es el esquema estándar de oro para la administración de inyecciones de insulina en la diabetes de tipo 1 porque es el que más se acerca a la función pancreática normal [1].

La mayoría de las personas con diabetes de tipo 1 se administran entre cuatro y ocho inyecciones al día [3]. El mínimo para el esquema basal-bolo es de cuatro. Se realiza una inyección de insulina lenta y una inyección de insulina rápida para cada una de las tres comidas principales [2]. En realidad, la mayoría de los pacientes se administran más de seis inyecciones al añadir correcciones para hiperglucemias o bolos para tentempiés.

No existe un número «demasiado alto» de inyecciones si estas mejoran el control. Algunas personas muy motivadas se administran diez inyecciones diarias para lograr el mejor control glucémico posible. Las bombas de insulina eliminan las inyecciones múltiples y, técnicamente hablando, administran cientos de microdosis al día [4]. Lo importante es administrar suficientes inyecciones para mantener la glucemia en el objetivo, no minimizar su número.

El esquema intensivo fisiológico significa el ajuste activo y frecuente de las dosis de insulina en función de la glucemia, los carbohidratos, la actividad física y otros factores [5]. Incluye un mínimo de cuatro inyecciones al día (o bomba), la medición de la glucemia al menos cuatro veces al día y el cálculo preciso de las dosis. No se siguen dosis fijas, sino que cada dosis se adapta a la situación actual utilizando los ratios insulina-carbohidratos y los factores de corrección, que difieren según los distintos intervalos horarios [3].

El esquema intensivo fisiológico requiere una educación diabetológica sólida, pero ofrece el mejor control y la mayor libertad. El estudio DCCT demostró que reduce drásticamente las complicaciones a largo plazo [5]. Requiere dedicación y aprendizaje continuo. Es el único esquema recomendado actualmente para la diabetes de tipo 1 [2].

El esquema con dos inyecciones (insulina mixta por la mañana y por la noche) está obsoleto y es inadecuado para la mayoría de las personas con diabetes de tipo 1 [5]. Ofrece un control glucémico deficiente, requiere comidas y tentempiés a horas fijas y no permite flexibilidad [2]. Puede ser temporalmente aceptable solo en situaciones especiales, como en personas mayores con problemas cognitivos severos.

Con solo dos inyecciones no se pueden corregir las hiperglucemias, no se pueden adaptar las dosis al contenido de las comidas y se corre el riesgo de hipoglucemias frecuentes debido a los picos de acción de la insulina NPH [1]. La HbA1c probablemente estará por encima del 8% (64 mmol/mol) y, en consecuencia, el riesgo de complicaciones aumenta significativamente [5]. Si el médico propone este esquema para la diabetes de tipo 1, conviene buscar una segunda opinión de otro diabetólogo.

Si se olvida la insulina rápida de la comida y se recuerda dentro de la primera hora, se administra la dosis completa de inmediato [6]. Entre una y tres horas, conviene medir la glucemia y ser prudente con las dosis adicionales para evitar la superposición de insulina («stacking») [2]. Después de tres horas desde la comida, ya no se administra la dosis de la comida, sino solo una corrección basada en la glucemia actual. Conviene comprobar la glucemia dos horas después de hacer la corrección y monitorizar con atención las siguientes 12 horas.

En el caso de la insulina basal olvidada, se administra la dosis completa [6]. En los días siguientes, se modifica gradualmente la hora de administración para volver a la hora habitual. En el caso de la insulina degludec, si se olvidó la dosis de la noche, se puede administrar por la mañana y, después, administrar directamente la siguiente dosis por la noche, como si no hubiera pasado nada [1]. Conviene monitorizar con atención las glucemias y hacer correcciones con insulina rápida si es necesario.

El ajuste de las dosis se hace gradualmente, cambiando muy poco la dosis y esperando tres días para ver el efecto [7]. En el caso de la insulina basal, si la glucemia sube o baja demasiado durante la noche, se ajusta en 1-2 unidades [2]. En el caso de los bolos de las comidas, si la glucemia a las dos horas después de comer es constantemente demasiado alta o demasiado baja, se modifica el ratio insulina-carbohidratos.

Conviene llevar un diario detallado con glucemias, dosis, carbohidratos y actividades para identificar patrones [8]. La regla general es que, si se observa el mismo patrón varios días seguidos, se hace un pequeño ajuste. No conviene hacer cambios grandes. Es mejor hacer ajustes pequeños y repetidos [7]. Hay que aprender a distinguir entre un día atípico y una tendencia real que realmente requiere un ajuste.

Los niños usan los mismos esquemas basal-bolo que los adultos, pero con las particularidades de la edad [3]. Las dosis son mucho más pequeñas y requieren ajustes frecuentes. A veces se usan diluciones de insulina para dosis muy pequeñas [9]. La bomba de insulina es ideal para los niños debido a las pequeñas dosis necesarias, así como a la precisión y la flexibilidad que ofrece [4].

Hay que enseñar a los padres a gestionar la tendencia a una gran variabilidad glucémica [9]. El niño tiene a veces una actividad física impredecible, comidas irregulares y, con bastante frecuencia, enfermedades habituales de la infancia. Los adolescentes necesitan dosis más altas debido a la resistencia a la insulina asociada a la pubertad, llegando a veces a 1,2-1,5 unidades/kg/día [3]. El esquema debe permitir una autonomía progresiva del niño, que debe aprender gradualmente a gestionar su diabetes por sí mismo.

La bomba de insulina ofrece ventajas claras, con una dosificación más precisa, tasas basales programables para diferentes momentos del día, bolos extendidos para comidas complejas y la eliminación de las inyecciones múltiples [4]. Los estudios muestran la obtención de una HbA1c similar o ligeramente mejor con la bomba estándar, pero con menos hipoglucemias severas y menor variabilidad glucémica [10]. La calidad de vida es generalmente mejor con la bomba.

Sin embargo, la bomba estándar no garantiza un mejor control [11]. Algunas personas obtienen un control excelente con los bolígrafos de insulina y prefieren no estar «conectadas» permanentemente a un dispositivo. La bomba es más cara y requiere preparación técnica. La mejor opción es la que se usa correcta y constantemente. La excepción es la bomba capaz de funcionar en bucle cerrado, que es netamente superior a cualquier forma de tratamiento con inyecciones externas [4].