Esquemas de tratamiento con insulina en la diabetes de tipo 1

El esquema basal-bolo intenta imitar el funcionamiento normal del páncreas utilizando dos tipos de insulina [1]. La insulina basal (lenta) mantiene la glucemia estable entre comidas y durante la noche, mientras que los bolos de insulina rápida se administran para cada comida y corrección. La insulina basal representa generalmente el 30-50% de las necesidades diarias [2]. Este esquema ofrece la mayor flexibilidad en la elección del momento y el contenido de las comidas.

Con el esquema basal-bolo se realiza un mínimo de cuatro inyecciones al día, pero se obtiene el mejor control glucémico posible [3]. Se pueden hacer ajustes finos en cualquier momento. Por ejemplo, se puede saltar una comida, comer más o menos, o hacer correcciones cuando sea necesario. Es el esquema estándar de oro para la administración de inyecciones de insulina en la diabetes de tipo 1. Es el que más se acerca a la función pancreática normal, como muestra la figura siguiente [1].

La mayoría de las personas con diabetes de tipo 1 se administran entre cuatro y ocho inyecciones al día [3]. El mínimo para el esquema basal-bolo es de cuatro. Se realiza una inyección de insulina lenta y una inyección de insulina rápida para cada una de las tres comidas principales [2]. En realidad, la mayoría de los pacientes se administran más de seis inyecciones al añadir correcciones para hiperglucemias o bolos para tentempiés.

No existe un número «demasiado alto» de inyecciones si estas mejoran el control. Algunas personas muy motivadas se administran diez inyecciones diarias para lograr el mejor control glucémico posible. Las bombas de insulina sustituyen las inyecciones múltiples por cientos de microdosis al día, aunque el equipo de infusión se cambia cada pocos días, también mediante un pinchazo [4]. Lo importante es administrar suficientes inyecciones para mantener la glucemia en el objetivo, no minimizar su número.

El esquema intensivo fisiológico significa el ajuste activo y frecuente de las dosis de insulina en función de la glucemia, los carbohidratos, la actividad física y otros factores [5]. Incluye un mínimo de cuatro inyecciones al día (o bomba), la medición de la glucemia al menos cuatro veces al día y el cálculo preciso de las dosis. No se siguen dosis fijas: cada dosis se adapta a la situación actual utilizando los ratios insulina-carbohidratos (cuántos gramos de carbohidratos cubre una unidad de insulina) y los factores de corrección (cuánto baja la glucemia una unidad de insulina). Estos difieren según los distintos intervalos horarios [3].

El esquema intensivo fisiológico requiere una educación diabetológica sólida, pero ofrece el mejor control y la mayor libertad. El estudio DCCT (la investigación de referencia que comparó el tratamiento intensivo con el convencional en la diabetes de tipo 1) demostró que reduce significativamente las complicaciones a largo plazo [5]. Requiere dedicación y aprendizaje continuo. Es el único esquema recomendado actualmente para la diabetes de tipo 1 [2].

Hoy no es una pauta adecuada. El esquema con dos inyecciones (insulina mixta por la mañana y por la noche) está obsoleto. Es inadecuado para la mayoría de las personas con diabetes de tipo 1 [5]. Ofrece un control glucémico deficiente, requiere comidas y tentempiés a horas fijas y no permite flexibilidad [2]. Puede ser temporalmente aceptable solo en situaciones especiales, como en personas mayores con problemas cognitivos severos.

Con solo dos inyecciones no se pueden corregir las hiperglucemias ni adaptar las dosis al contenido de las comidas. Además, se corre el riesgo de hipoglucemias frecuentes debido a los picos de acción de la insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) (una insulina humana de acción intermedia) [1]. La HbA1c probablemente estará por encima del 8% (64 mmol/mol) y, en consecuencia, el riesgo de complicaciones aumenta significativamente [5]. Si el médico propone este esquema para la diabetes de tipo 1, conviene preguntarle cuál es el motivo de esa elección y durante cuánto tiempo está previsto mantenerlo; si quedan dudas, se puede pedir también una segunda opinión a otro diabetólogo.

Si se olvida la insulina rápida de la comida y se recuerda dentro de la primera hora, la dosis completa puede administrarse de inmediato, según el protocolo acordado con el equipo médico [6]. Entre una y tres horas, conviene medir la glucemia y ser prudente con las dosis adicionales para evitar la superposición de insulina («stacking») [2]. Después de tres horas desde la comida, ya no se administra la dosis de la comida, sino solo una corrección basada en la glucemia actual. Conviene comprobar la glucemia dos horas después de hacer la corrección y monitorizar con atención las siguientes 12 horas. La hipoglucemia es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): se toman 15 g de carbohidratos de absorción rápida y se vuelve a comprobar a los 15 minutos. Los pasos completos están en las páginas sobre qué es la hipoglucemia y sobre su tratamiento.

En el caso de la insulina basal olvidada, lo que se hace depende de la insulina y del tiempo transcurrido: la dosis omitida de insulina glargina (o de otra insulina basal de unas 24 horas) se administra si han pasado menos de unas 12 horas desde la hora habitual; si no, se omite y se retoma al día siguiente, según el protocolo personal acordado con el médico [6]. Si la dosis se administró con retraso, en los días siguientes se modifica gradualmente la hora de administración para volver a la hora habitual. En el caso de la insulina degludec (una insulina basal de acción muy prolongada), si se olvidó la dosis de la noche, se puede administrar por la mañana; por la noche se vuelve al horario habitual solo si ha transcurrido el intervalo mínimo entre dos administraciones indicado por el médico, ya que dos dosis demasiado seguidas aumentan el riesgo de hipoglucemia [1]. Conviene monitorizar con atención las glucemias y hacer correcciones con insulina rápida si es necesario.

El esquema y los pasos de titulación se establecen junto con el equipo médico. El ajuste de las dosis se hace gradualmente, cambiando muy poco la dosis y esperando tres días para ver el efecto [7]. En el caso de la insulina basal, si la glucemia sube o baja demasiado durante la noche, el ajuste suele ser de 1-2 unidades, según el plan acordado con el equipo médico [2]. Para los bolos de las comidas, si la glucemia dos horas después de comer es constantemente demasiado alta o demasiado baja, se modifica el ratio insulina-carbohidratos.

Conviene llevar un diario detallado con glucemias, dosis, carbohidratos y actividades para identificar patrones [8]. La regla general es que, si se observa el mismo patrón varios días seguidos, se hace un pequeño ajuste. No conviene hacer cambios grandes. Es mejor hacer ajustes pequeños y repetidos [7]. Hay que aprender a distinguir entre un día atípico y una tendencia real que realmente requiere un ajuste.

Los niños usan los mismos esquemas basal-bolo que los adultos, pero con las particularidades de la edad [3]. Las dosis son mucho más pequeñas y requieren ajustes frecuentes. A veces se usan diluciones de insulina para dosis muy pequeñas [9]. La bomba de insulina es ideal para los niños debido a las pequeñas dosis necesarias, así como a la precisión y la flexibilidad que ofrece [4].

Hay que enseñar a los padres a gestionar la tendencia a una gran variabilidad glucémica [9]. El niño tiene a veces una actividad física impredecible, comidas irregulares y, con bastante frecuencia, enfermedades habituales de la infancia. Los adolescentes necesitan dosis más altas debido a la resistencia a la insulina asociada a la pubertad, llegando a veces a 1,2-1,5 unidades/kg/día [3]. El esquema debe permitir una autonomía progresiva del niño, que debe aprender gradualmente a gestionar su diabetes por sí mismo.

La bomba de insulina ofrece ventajas claras: dosificación más precisa, tasas basales programables para diferentes momentos del día, bolos extendidos para comidas complejas y eliminación de las inyecciones múltiples [4]. Los estudios muestran una HbA1c similar o ligeramente mejor con la bomba estándar, pero con menos hipoglucemias severas y menor variabilidad glucémica [10]. La calidad de vida es generalmente mejor con la bomba. Sin embargo, la bomba estándar no garantiza un mejor control [11].

Algunas personas obtienen un control excelente con los bolígrafos de insulina y prefieren no estar «conectadas» permanentemente a un dispositivo. La bomba es más cara y requiere preparación técnica. La mejor opción es la que se usa correcta y constantemente. La excepción es la bomba capaz de funcionar en bucle cerrado (con ajuste automático de la insulina en función de los valores del sensor), que suele ofrecer un mejor control que las inyecciones externas, cuando está disponible y resulta adecuada para la situación de cada persona [4].

No en lugar de la insulina. En la diabetes tipo 1 el páncreas ya no produce insulina, y ningún medicamento de esta clase sustituye eso. Lo que se ha estudiado es añadirlo a la insulina, en pacientes con diabetes tipo 1 y exceso de peso. Los resultados reunidos muestran una pérdida de peso de unos 4 kg y un descenso pequeño de la HbA1c, de alrededor de 0,25 puntos porcentuales, mientras que la necesidad de insulina baja casi 10 unidades al día [12].

El precio se ve en los mismos datos: las hipoglucemias fueron más frecuentes, y las náuseas y los vómitos aparecieron bastante más a menudo [12]. La clase no está aprobada para la diabetes tipo 1, y la evidencia procede de estudios pequeños o de la práctica diaria. Hay un ensayo grande de fase 3 en marcha [13]. Hasta sus resultados, el uso sigue siendo una decisión fuera de indicación, es decir, sin cobertura en el prospecto del producto. Si se inicia, las dosis de insulina se reducen desde el principio, con vigilancia de los cuerpos cetónicos.