Esquemas de tratamento com insulina na diabetes tipo 1

O esquema basal-bólus tenta imitar o funcionamento normal do pâncreas usando dois tipos de insulina [1]. A insulina basal (lenta) mantém a glicemia estável entre as refeições e durante a noite, enquanto os bólus de insulina rápida são administrados para cada refeição e correções. A insulina basal representa em geral 30-50% da necessidade diária [2]. Este esquema oferece-te a maior flexibilidade na escolha do momento e do conteúdo das refeições.

Com o esquema basal-bólus fazes no mínimo quatro injeções por dia, mas obténs o melhor controlo glicémico possível [3]. Podes fazer ajustes finos sempre que quiseres. Por exemplo, podes saltar uma refeição, podes comer mais ou menos, podes fazer correções quando precisares. É o esquema padrão de ouro para a administração de injeções de insulina na diabetes tipo 1, porque é o que mais se aproxima da função pancreática normal [1].

A maioria das pessoas com diabetes tipo 1 faz entre quatro e oito injeções por dia [3]. O mínimo para o esquema basal-bólus é de quatro. Fazes uma injeção de insulina lenta e uma injeção de insulina rápida para cada uma das três refeições principais [2]. Na realidade, a maioria dos pacientes faz mais de seis injeções, acrescentando correções para hiperglicemias ou bólus para lanches.

Não existe um número «demasiado elevado» de injeções se estas melhorarem o teu controlo. Algumas pessoas muito motivadas fazem dez injeções diárias para obter o melhor controlo glicémico possível. As bombas de insulina eliminam as injeções múltiplas e, tecnicamente, administram centenas de microdoses por dia [4]. O importante é fazeres injeções suficientes para manteres a tua glicemia no alvo, e não minimizar o seu número.

O esquema intensivo fisiológico significa o ajuste ativo e frequente das doses de insulina em função da glicemia, dos hidratos de carbono, da atividade física e de outros fatores [5]. Inclui no mínimo quatro injeções por dia (ou bomba), a medição da glicemia no mínimo quatro vezes por dia e o cálculo preciso das doses. Não segues doses fixas, mas adaptas cada dose à situação atual usando rácios insulina-hidratos de carbono e fatores de correção, que diferem nos vários intervalos horários [3].

O esquema intensivo fisiológico requer uma educação diabetológica sólida, mas oferece o melhor controlo e a maior liberdade. O estudo DCCT demonstrou que reduz drasticamente as complicações a longo prazo [5]. Requer dedicação e aprendizagem contínua. É o único esquema atualmente recomendado para a diabetes tipo 1 [2].

O esquema com duas injeções (insulina mista de manhã e à noite) está desatualizado e é inadequado para a maioria das pessoas com diabetes tipo 1 [5]. Oferece um controlo glicémico fraco, requer refeições e lanches a horas fixas e não permite flexibilidade [2]. Pode ser temporariamente aceitável apenas em situações especiais, como em pessoas idosas com problemas cognitivos graves.

Com apenas duas injeções não podes corrigir as hiperglicemias, não podes adaptar as doses ao conteúdo das refeições e arriscas hipoglicemias frequentes devido aos picos de ação da insulina NPH [1]. A HbA1c estará provavelmente acima de 8% (64 mmol/mol) e, consequentemente, o risco de complicações aumenta significativamente [5]. Se o médico te propuser este esquema para a diabetes tipo 1, procura uma segunda opinião junto de outro diabetologista.

Se te esqueceres da insulina rápida da refeição e te lembrares na primeira hora, faz a dose completa imediatamente [6]. Entre uma e três horas, mede a glicemia e sê prudente com as doses adicionais para evitar a sobreposição de insulina («stacking») [2]. Após três horas da refeição, já não faças a dose da refeição, mas apenas uma correção baseada na glicemia atual. Verifica a glicemia duas horas depois de fazeres a correção e monitoriza atentamente as 12 horas seguintes.

Para a insulina basal esquecida, faz a dose completa [6]. Nos dias seguintes, modifica gradualmente a hora de administração para voltares à tua hora habitual. Para a insulina degludec, se te esqueceste da dose da noite, podes fazê-la de manhã e depois fazes diretamente à noite a dose seguinte, como se nada tivesse acontecido [1]. Monitoriza atentamente as glicemias e faz correções com insulina rápida se for necessário.

O ajuste das doses faz-se gradualmente, mudando muito pouco a dose e esperando três dias para veres o efeito [7]. Para a insulina basal, se a glicemia sobe ou desce demasiado durante a noite, ajustas 1-2 unidades [2]. Para os bólus de refeição, se a glicemia duas horas após a refeição está constantemente demasiado alta ou demasiado baixa, modificas o rácio insulina-hidratos de carbono.

Mantém um diário detalhado com glicemias, doses, hidratos de carbono e atividades para identificar padrões [8]. A regra geral é que, se vires o mesmo padrão alguns dias seguidos, faças um ajuste pequeno. Não faças mudanças grandes. É melhor fazer ajustes pequenos e repetidos [7]. Aprende a distinguir entre um dia atípico e uma tendência real, que necessita verdadeiramente de um ajuste.

As crianças usam os mesmos esquemas basal-bólus que os adultos, mas com as particularidades da idade [3]. As doses são muito menores e requerem ajustes frequentes. Por vezes usam-se diluições de insulina para doses muito pequenas [9]. A bomba de insulina é ideal para as crianças devido às doses pequenas necessárias, mas também à precisão e à flexibilidade que oferece [4].

Os pais devem aprender a gerir a tendência para uma grande variabilidade glicémica [9]. A criança tem atividade física por vezes imprevisível, refeições irregulares e contrai com bastante frequência as doenças comuns da infância. Os adolescentes precisam de doses maiores devido à resistência à insulina associada à puberdade, chegando por vezes a 1,2-1,5 unidades/kg/dia [3]. O esquema deve permitir uma autonomia progressiva da criança, que deve aprender gradualmente a gerir sozinha a sua diabetes.

A bomba de insulina oferece vantagens claras, através de uma dosagem mais precisa, taxas basais programáveis para diferentes momentos do dia, bólus prolongados para refeições complexas e a eliminação das injeções múltiplas [4]. Os estudos mostram a obtenção de uma HbA1c semelhante ou ligeiramente melhor com a bomba padrão, mas menos hipoglicemias graves e uma variabilidade glicémica menor [10]. A qualidade de vida é geralmente melhor com a bomba.

No entanto, a bomba padrão não garante um controlo melhor [11]. Algumas pessoas obtêm um controlo excelente com as canetas de insulina e preferem não estar «ligadas» permanentemente a um dispositivo. A bomba é mais cara e requer preparação técnica. A melhor opção é aquela que usas corretamente e de forma constante. A exceção é a bomba capaz de funcionar em circuito fechado, que é claramente superior a qualquer forma de tratamento com injeções externas [4].