Gli schemi di terapia insulinica nel diabete di tipo 1

Lo schema basal-bolus cerca di imitare il funzionamento normale del pancreas usando due tipi di insulina [1]. L'insulina basale (ad azione lunga) mantiene stabile la glicemia tra i pasti e durante la notte, mentre tu fai boli di insulina rapida per ogni pasto e per le correzioni. L'insulina basale rappresenta in genere il 30-50% del fabbisogno giornaliero [2]. Questo schema ti offre la massima flessibilità nel decidere quando e che cosa mangiare.

Con lo schema basal-bolus fai un minimo di quattro iniezioni al giorno, ma ottieni il miglior controllo glicemico possibile [3]. Puoi fare aggiustamenti fini ogni volta che vuoi. Per esempio, puoi saltare un pasto, mangiare di più o di meno, fare correzioni quando ne hai bisogno. È lo schema di riferimento per somministrare l'insulina con iniezioni nel diabete di tipo 1, perché è quello che più si avvicina alla funzione normale del pancreas, come mostra la figura qui sotto [1].

La maggior parte delle persone con diabete di tipo 1 fa tra quattro e otto iniezioni al giorno [3]. Il minimo per lo schema basal-bolus è quattro. Fai un'iniezione di insulina ad azione lunga e un'iniezione di insulina rapida per ciascuno dei tre pasti principali [2]. In realtà, la maggior parte dei pazienti fa più di sei iniezioni, aggiungendo correzioni per l'iperglicemia o boli per gli spuntini.

Non esistono “troppe” iniezioni se migliorano il tuo controllo. Alcune persone molto motivate fanno dieci iniezioni al giorno per il miglior controllo glicemico possibile. I microinfusori sostituiscono le iniezioni multiple con centinaia di microdosi al giorno, anche se il set di infusione va comunque cambiato ogni pochi giorni, il che comporta a sua volta una puntura [4]. L'importante è fare abbastanza iniezioni per tenere la glicemia nell'obiettivo, non ridurne al minimo il numero.

Lo schema fisiologico intensivo significa aggiustare attivamente e spesso le dosi di insulina in base a glicemia, carboidrati, attività fisica e altri fattori [5]. Comprende un minimo di quattro iniezioni al giorno (o un microinfusore), la misurazione della glicemia almeno quattro volte al giorno e un calcolo preciso della dose. Non segui dosi fisse, ma adatti ogni dose alla situazione del momento usando i rapporti insulina/carboidrati (quanti grammi di carboidrati copre un'unità di insulina) e i fattori di correzione (di quanto un'unità di insulina abbassa la glicemia), che cambiano nei diversi intervalli della giornata [3].

Lo schema fisiologico intensivo richiede una solida educazione al diabete, ma offre il controllo migliore e la libertà maggiore. Lo studio DCCT (lo studio di riferimento che ha confrontato il trattamento intensivo con quello convenzionale nel diabete di tipo 1) ha dimostrato che riduce in modo significativo le complicanze a lungo termine [5]. Richiede dedizione e apprendimento continuo. È l'unico schema attualmente raccomandato per il diabete di tipo 1 [2].

Oggi non è uno schema adatto. Lo schema a due iniezioni (insulina premiscelata al mattino e alla sera) è superato e inadeguato per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 1 [5]. Dà un controllo glicemico scarso, richiede pasti e spuntini a orari fissi e non permette flessibilità [2]. Può essere temporaneamente accettabile solo in situazioni particolari, per esempio in persone anziane con gravi problemi cognitivi.

Con sole due iniezioni non puoi correggere l'iperglicemia, non puoi adattare le dosi al contenuto del pasto e rischi ipoglicemie frequenti per i picchi di azione dell'insulina NPH (neutral protamine Hagedorn) (un'insulina umana ad azione intermedia) [1]. HbA1c sarà probabilmente sopra l'8% (64 mmol/mol) e il rischio di complicanze aumenta di conseguenza in modo significativo [5]. Se il tuo medico ti propone questo schema per un diabete di tipo 1, chiedi qual è il motivo di questa scelta e quanto deve durare lo schema; se qualcosa resta poco chiaro, puoi anche chiedere un secondo parere a un altro diabetologo.

Se dimentichi l'insulina rapida del pasto e te ne ricordi entro la prima ora, la dose intera può essere fatta subito, secondo il protocollo concordato con l'équipe medica [6]. Tra una e tre ore, controlla la glicemia e sii prudente con le dosi aggiuntive, per evitare la sovrapposizione di insulina (“stacking”) [2]. Dopo tre ore dal pasto non fare più la dose del pasto, ma solo una correzione basata sulla glicemia del momento. Controlla la glicemia due ore dopo la correzione e osserva con attenzione per le 12 ore successive. Ipoglicemia significa una glicemia inferiore a 70 mg/dL (3,9 mmol/L): prendi 15 g di carboidrati ad assorbimento rapido e ricontrolli dopo 15 minuti. I passaggi completi sono nelle pagine su che cos'è l'ipoglicemia e su come si tratta.

Per l'insulina basale dimenticata, cosa fare dipende dall'insulina e dal tempo trascorso: la dose saltata di insulina glargine (o di un'altra insulina basale che dura circa 24 ore) si fa se sono passate meno di circa 12 ore dall'orario abituale, altrimenti si salta e si riprende il giorno dopo, secondo il protocollo personale concordato con il tuo medico [6]. Se hai fatto la dose in ritardo, nei giorni successivi sposta gradualmente l'orario di somministrazione per tornare all'ora abituale. Per l'insulina degludec (un'insulina basale con una durata d'azione molto lunga), se hai dimenticato la dose serale puoi farla al mattino, e tornare all'orario serale abituale solo quando è passato l'intervallo minimo tra due dosi indicato dal tuo medico; due dosi troppo ravvicinate aumentano il rischio di ipoglicemia [1]. Controlla attentamente la glicemia e fai correzioni con insulina rapida se serve.

Lo schema e i passi di titolazione si decidono insieme alla tua équipe medica. L'aggiustamento della dose si fa gradualmente, cambiando la dose di pochissimo e aspettando tre giorni per vederne l'effetto [7]. Per l'insulina basale, se la glicemia sale o scende troppo durante la notte, l'aggiustamento è di solito di 1-2 unità, secondo il piano concordato con l'équipe medica [2]. Per i boli dei pasti, se la glicemia due ore dopo il pasto è costantemente troppo alta o troppo bassa, modifica il rapporto insulina/carboidrati.

Tieni un diario dettagliato con valori glicemici, dosi, carboidrati e attività, per individuare gli andamenti [8]. La regola generale è che, se vedi lo stesso andamento per più giorni di fila, fai un piccolo aggiustamento. Non fare grandi cambiamenti. Aggiustamenti piccoli e ripetuti sono migliori [7]. Impara a distinguere tra una giornata atipica e una vera tendenza che richiede davvero un aggiustamento.

I bambini usano gli stessi schemi basal-bolus degli adulti, ma con particolarità legate all'età [3]. Le dosi sono molto più piccole e richiedono aggiustamenti frequenti. A volte si usano diluizioni dell'insulina per dosi molto piccole [9]. Il microinfusore è ideale per i bambini per le dosi piccole che servono, ma anche per la precisione e la flessibilità che offre [4].

I genitori devono imparare a gestire la tendenza a un'elevata variabilità glicemica [9]. L'attività fisica dei bambini è a volte imprevedibile, i loro pasti sono irregolari e prendono abbastanza spesso le solite malattie dell'infanzia. Gli adolescenti hanno bisogno di dosi più alte per l'insulino-resistenza legata alla pubertà, arrivando a volte a 1,2-1,5 unità/kg/die [3]. Lo schema deve permettere al bambino un'autonomia progressiva, imparando gradualmente a gestire da solo il proprio diabete.

Il microinfusore offre vantaggi chiari: un dosaggio più preciso, velocità basali programmabili per i diversi momenti della giornata, boli estesi per i pasti complessi e l'eliminazione delle iniezioni multiple [4]. Gli studi mostrano un'HbA1c simile o leggermente migliore con il microinfusore standard, ma meno episodi di ipoglicemia grave e una minore variabilità glicemica [10]. La qualità di vita è di solito migliore con il microinfusore. Tuttavia, il microinfusore standard non garantisce un controllo migliore [11].

Alcune persone ottengono un controllo eccellente con le penne per insulina e preferiscono non essere “collegate” in permanenza a un dispositivo. Il microinfusore è più costoso e richiede una formazione tecnica. L'opzione migliore è quella che usi correttamente e con costanza. L'eccezione è il microinfusore in grado di funzionare ad ansa chiusa (con aggiustamento automatico dell'insulina in base alle letture del sensore), che di solito offre un controllo migliore delle iniezioni esterne, quando è disponibile e adatto alla tua situazione [4].

Non al posto dell'insulina. Nel diabete di tipo 1 il pancreas non produce più insulina, e nessun farmaco di questa classe sostituisce questo. Quello che è stato studiato è la sua aggiunta all'insulina, nei pazienti con diabete di tipo 1 ed eccesso di peso. I risultati riuniti mostrano un calo di peso di circa 4 kg e una riduzione piccola dell'HbA1c, di circa 0,25 punti percentuali, mentre il fabbisogno di insulina scende di quasi 10 unità al giorno [12].

Il prezzo si vede negli stessi dati: le ipoglicemie sono state più frequenti, e la nausea e il vomito sono comparsi molto più spesso [12]. La classe non è approvata per il diabete di tipo 1, e le prove vengono da studi piccoli o dalla pratica quotidiana. Uno studio grande di fase 3 è in corso [13]. Fino ai suoi risultati, l'uso resta una decisione fuori indicazione, cioè non coperta dal foglio illustrativo del prodotto. Se si inizia, le dosi di insulina si riducono fin dall'inizio, con il controllo dei corpi chetonici.