Inzulinkezelési sémák az 1-es típusú cukorbetegségben

A bázis-bolus séma kétféle inzulinnal próbálja utánozni a hasnyálmirigy normális működését [1]. A bázis- (hosszú hatású) inzulin étkezések között és éjszaka tartja stabilan a vércukrot, míg gyors hatású inzulinbolusokat adsz minden étkezéshez és a korrekciókhoz. A bázisinzulin általában a napi szükséglet 30-50%-át teszi ki [2]. Ez a séma adja a legnagyobb szabadságot abban, hogy mikor és mit eszel.

A bázis-bolus sémával naponta legalább négy injekciót adsz be, de a lehető legjobb vércukor-beállítást éred el [3]. Bármikor finomíthatsz az adagokon. Kihagyhatsz például egy étkezést, ehetsz többet vagy kevesebbet, korrigálhatsz, amikor szükséges. Ez az aranyszabvány séma az inzulin injekciós adására az 1-es típusú cukorbetegségben, mert ez áll a legközelebb a hasnyálmirigy normális működéséhez, ahogy az alábbi ábra mutatja [1].

Az 1-es típusú cukorbetegek többsége naponta négy és nyolc közötti injekciót ad be [3]. A bázis-bolus séma minimuma négy. Egy hosszú hatású inzulininjekciót adsz be, és egy gyors hatásút a három főétkezés mindegyikéhez [2]. A valóságban a legtöbb beteg hatnál több injekciót ad be, mert korrekciókat ad a hiperglikémiára, vagy bolust a kisétkezésekre.

Nincs „túl sok” injekció, ha javítja a beállításodat. Néhány igen elszánt ember naponta tíz injekciót ad be a lehető legjobb vércukor-beállításért. Az inzulinpumpák a többszöri injekciót naponta több száz mikroadaggal váltják ki, bár az infúziós szereléket így is néhány naponta cserélni kell, ami szintén tűszúrással jár [4]. A lényeg az, hogy annyi injekciót adj be, amennyivel a vércukrod a célértéken marad, nem az, hogy a számukat a lehető legkisebbre csökkentsd.

Az intenzív fiziológiás séma azt jelenti, hogy tevékenyen és gyakran igazítod az inzulinadagjaidat a vércukorhoz, a szénhidráthoz, a testmozgáshoz és további tényezőkhöz [5]. Napi legalább négy injekciót (vagy pumpát), napi legalább négyszeri vércukormérést és pontos adagszámítást foglal magában. Nem fix adagokat követsz, hanem minden adagot az adott helyzethez igazítasz az inzulin-szénhidrát arány (egy egység inzulin hány gramm szénhidrátot fedez) és a korrekciós tényező (egy egység inzulin mennyivel csökkenti a vércukrot) segítségével, amelyek napszakonként eltérnek [3].

Az intenzív fiziológiás séma alapos diabétesz-oktatást igényel, de a legjobb beállítást és a legnagyobb szabadságot adja. A DCCT vizsgálat (az a mérföldkőnek számító tanulmány, amely az intenzív és a hagyományos kezelést hasonlította össze 1-es típusú cukorbetegségben) igazolta, hogy jelentősen csökkenti a hosszú távú szövődményeket [5]. Elkötelezettséget és folyamatos tanulást kíván. Jelenleg ez az egyetlen séma, amelyet 1-es típusú cukorbetegségben javasolnak [2].

Ma már nem megfelelő séma. A kétinjekciós séma (kevert inzulin reggel és este) elavult, és az 1-es típusú cukorbetegek többsége számára nem megfelelő [5]. Gyenge vércukor-beállítást ad, fix időpontú étkezéseket és kisétkezéseket kíván, és nem enged rugalmasságot [2]. Átmenetileg csak különleges helyzetekben fogadható el, például súlyos szellemi hanyatlásban szenvedő időseknél.

Mindössze két injekcióval nem tudod korrigálni a hiperglikémiát, nem tudod az adagokat az étkezés összetételéhez igazítani, és gyakori hipoglikémiát kockáztatsz az NPH-inzulin (közepes hatástartamú humán inzulin) hatáscsúcsai miatt [1]. HbA1c valószínűleg 8% (64 mmol/mol) felett lesz, és ennek megfelelően jelentősen nő a szövődmények kockázata [5]. Ha az orvosod 1-es típusú cukorbetegségre ezt a sémát javasolja, kérdezd meg, mi az oka ennek a választásnak, és meddig szól a séma; ha valami továbbra sem világos, kérhetsz második véleményt egy másik diabetológustól is.

Ha elfelejted az étkezési gyors hatású inzulinodat, és az első órán belül jut eszedbe, a teljes adag azonnal beadható, a kezelőcsapattal megbeszélt protokoll szerint [6]. Egy és három óra között mérd meg a vércukrodat, és óvatosan bánj a további adagokkal, hogy elkerüld az inzulinok átfedését („stacking”) [2]. Az étkezés után három órával már ne add be az étkezési adagot, csak korrekciót az aktuális vércukrod alapján. A korrekció után két órával mérd meg a vércukrodat, és a következő 12 órában figyelj gondosan. A hipoglikémia 70 mg/dl (3,9 mmol/l) alatti vércukrot jelent: 15 g gyors hatású szénhidrátot veszel be, és 15 perc múlva újra mérsz. A teljes lépéssort a következő oldalak írják le: mi a hipoglikémia és hogyan kezeld.

Kimaradt bázisinzulin esetén az inzulintól és az eltelt időtől függ, mit tegyél: a kihagyott glargin inzulin (vagy más, körülbelül 24 órás hatástartamú bázisinzulin) adagját akkor add be, ha a megszokott időponthoz képest körülbelül 12 óránál kevesebb telt el, különben hagyd ki, és másnap folytasd az orvosoddal egyeztetett személyes protokoll szerint [6]. Ha az adagot késve adtad be, a következő napokban fokozatosan told el a beadás időpontját, hogy visszatérj a megszokott időhöz. A degludek inzulinnál (nagyon hosszú hatástartamú bázisinzulin) az elfelejtett esti adagot beadhatod reggel, és csak akkor térj vissza a szokásos esti időpontodhoz, ha eltelt az orvosod által megadott legrövidebb idő két adag között; a túl közel adott két adag növeli a hipoglikémia kockázatát [1]. Figyeld gondosan a vércukrodat, és szükség esetén korrigálj gyors hatású inzulinnal.

A sémát és a titrálás lépéseit az orvosi csapatoddal együtt döntitek el. Az adag módosítása fokozatosan történik: nagyon keveset változtatsz, és három napot vársz, hogy lásd a hatást [7]. A bázisinzulinnál, ha a vércukor éjszaka túlságosan emelkedik vagy csökken, a módosítás rendszerint 1-2 egység, a kezelőcsapattal megbeszélt terv szerint [2]. Az étkezési bolusoknál, ha az étkezés után két órával a vércukor tartósan túl magas vagy túl alacsony, módosítsd az inzulin-szénhidrát arány.

Vezess részletes naplót a vércukorértékekről, az adagokról, a szénhidrátról és a tevékenységekről, hogy felismerd a mintázatokat [8]. Az általános szabály, hogy ha több napon át ugyanazt a mintázatot látod, végezz egy kis módosítást. Ne változtass nagyot. A kis és ismételt módosítások jobbak [7]. Tanuld meg megkülönböztetni az átlagostól eltérő napot a valódi tendenciától, amely ténylegesen módosítást kíván.

A gyermekek ugyanazt a bázis-bolus sémát használják, mint a felnőttek, de életkorhoz kötött sajátosságokkal [3]. Az adagok sokkal kisebbek, és gyakori módosítást kívánnak. Nagyon kis adagoknál olykor hígított inzulint használnak [9]. Az inzulinpumpa ideális gyermekeknél a szükséges kis adagok miatt, de a pontossága és a rugalmassága miatt is [4].

A szülőket meg kell tanítani arra, hogyan kezeljék a nagy vércukor-ingadozásra való hajlamot [9]. A gyermekek testmozgása olykor kiszámíthatatlan, az étkezéseik rendszertelenek, és elég gyakran elkapják a szokásos gyermekbetegségeket. A serdülőknek nagyobb adagra van szükségük a pubertáshoz társuló inzulinrezisztencia miatt, olykor 1,2-1,5 egység/ttkg/napot is elérve [3]. A sémának lehetővé kell tennie, hogy a gyermek fokozatosan önállósodjon, és lassanként megtanulja egyedül kezelni a cukorbetegségét.

Az inzulinpumpának egyértelmű előnyei vannak: pontosabb adagolás, napszakonként programozható bázisráták, elnyújtott bolus az összetett étkezésekhez, és a többszöri injekció elhagyása [4]. A vizsgálatok szerint a hagyományos pumpával a HbA1c hasonló vagy kissé jobb, de kevesebb a súlyos hipoglikémiás epizód, és kisebb a vércukor ingadozása [10]. Az életminőség pumpával általában jobb. A hagyományos pumpa mindazonáltal nem garantál jobb beállítást [11].

Egyesek inzulintollal kiváló beállítást érnek el, és inkább nem akarnak tartósan egy készülékhez „kötve” lenni. A pumpa drágább, és műszaki betanítást igényel. A legjobb megoldás az, amelyet helyesen és következetesen használsz. Kivétel a zárt hurkú működésre képes pumpa (amely a szenzor értékei alapján automatikusan igazítja az inzulint): ez rendszerint jobb beállítást ad a külső injekcióknál, ha elérhető, és illik a helyzetedhez [4].

Az inzulin helyett nem. 1-es típusú cukorbetegségben a hasnyálmirigy már nem termel inzulint, és ebből a csoportból egyetlen gyógyszer sem pótolja ezt. Azt vizsgálták, hogy az inzulin mellé adják, 1-es típusú cukorbetegségben és túlsúlyban élő betegeknél. Az összesített eredmények körülbelül 4 kg testsúlycsökkenést és kis, nagyjából 0,25 százalékpontos HbA1c-csökkenést mutatnak, miközben az inzulinigény napi közel 10 egységgel esik [12].

Az ára ugyanabban az adatsorban látszik: a vércukoresések gyakoribbak voltak, a hányinger és a hányás pedig jóval többször jelentkezett [12]. A csoport 1-es típusú cukorbetegségre nincs törzskönyvezve, a bizonyítékok kis vizsgálatokból vagy a mindennapi gyakorlatból származnak. Egy nagy, 3-as fázisú vizsgálat folyamatban van [13]. Az eredményeiig a használat off-label döntés marad, vagyis a készítmény alkalmazási előírása nem fedezi. Ha elkezdik, az inzulinadagokat a kezdettől csökkentik, a ketontestek ellenőrzésével.