Sheme liječenja inzulinom kod dijabetesa tipa 1

Shema bazal-bolus pokušava oponašati normalan rad gušterače pomoću dviju vrsta inzulina [1]. Bazalni (dugodjelujući) inzulin glukozu u krvi drži postojanom između obroka i tijekom noći, dok boluse brzodjelujućeg inzulina daješ uz svaki obrok i za korekcije. Bazalni inzulin uglavnom čini 30-50% dnevne potrebe [2]. Ta ti shema nudi najveću prilagodljivost u izboru kad i što ćeš jesti.

Uz shemu bazal-bolus daješ najmanje četiri ubrizgavanja dnevno, ali postižeš najbolji mogući nadzor glukoze [3]. Fine prilagodbe možeš raditi kad god želiš. Primjerice, možeš preskočiti obrok, jesti više ili manje, raditi korekcije kad ti treba. To je zlatni standard sheme za ubrizgavanje inzulina kod dijabetesa tipa 1 jer je najbliža normalnom radu gušterače, kao što pokazuje slika ispod [1].

Većina osoba s dijabetesom tipa 1 daje između četiri i osam ubrizgavanja dnevno [3]. Najmanje je za shemu bazal-bolus četiri. Daješ jedno ubrizgavanje dugodjelujućeg inzulina i po jedno ubrizgavanje brzodjelujućeg inzulina uz svaki od tri glavna obroka [2]. U stvarnosti većina pacijenata daje više od šest ubrizgavanja jer dodaje korekcije za hiperglikemiju ili boluse za međuobroke.

Ne postoji „previše” ubrizgavanja ako ti poboljšavaju nadzor. Neke vrlo motivirane osobe daju deset ubrizgavanja dnevno radi najboljeg mogućeg nadzora glukoze. Inzulinske pumpe višekratno ubrizgavanje zamjenjuju stotinama mikrodoza dnevno, iako se infuzijski set i dalje mora mijenjati svakih nekoliko dana, što također uključuje ubod iglom [4]. Važno je dati dovoljno ubrizgavanja da ti glukoza u krvi ostane na cilju, a ne da im broj svedeš na najmanju mjeru.

Pojačana fiziološka shema znači djelatno i često prilagođavanje doza inzulina prema glukozi u krvi, ugljikohidratima, tjelesnoj aktivnosti i drugim čimbenicima [5]. Obuhvaća najmanje četiri ubrizgavanja dnevno (ili pumpu), mjerenje glukoze u krvi barem četiri puta dnevno i točan izračun doze. Ne držiš se stalnih doza, nego svaku dozu prilagodiš trenutačnoj situaciji pomoću omjera inzulina i ugljikohidrata (koliko grama ugljikohidrata pokriva jedna jedinica inzulina) i korekcijskih faktora (koliko jedna jedinica inzulina snizi glukozu u krvi), koji se razlikuju po razdobljima dana [3].

Pojačana fiziološka shema traži čvrstu edukaciju o šećernoj bolesti, ali nudi najbolji nadzor i najveću slobodu. Istraživanje DCCT (prijelomno ispitivanje koje je usporedilo pojačano i uobičajeno liječenje kod dijabetesa tipa 1) pokazalo je da ona znatno smanjuje dugoročne komplikacije [5]. Traži predanost i neprekidno učenje. To je jedina shema koja se zasad preporučuje za dijabetes tipa 1 [2].

Danas to nije prikladna shema. Shema s dva ubrizgavanja (miješani inzulin ujutro i navečer) zastarjela je i nedovoljna za većinu osoba s dijabetesom tipa 1 [5]. Daje loš nadzor glukoze, traži obroke i međuobroke u stalno vrijeme i ne dopušta prilagodljivost [2]. Privremeno je prihvatljiva samo u posebnim situacijama, poput starijih osoba s teškim spoznajnim teškoćama.

Sa samo dva ubrizgavanja ne možeš ispraviti hiperglikemiju, ne možeš doze prilagoditi sadržaju obroka i riskiraš česte hipoglikemije zbog vrhunaca djelovanja inzulina NPH (neutral protamine Hagedorn) (humanog inzulina srednje duljine djelovanja) [1]. HbA1c vjerojatno će biti iznad 8% (64 mmol/mol), pa se rizik od komplikacija posljedično znatno povećava [5]. Ako ti liječnik za dijabetes tipa 1 predloži tu shemu, pitaj koji je razlog tog izbora i koliko dugo shema treba trajati; ako što ostane nejasno, možeš zatražiti i drugo mišljenje drugog dijabetologa.

Ako zaboraviš brzodjelujući inzulin uz obrok, a sjetiš se unutar prvog sata, puna doza može se dati odmah, prema protokolu dogovorenom s medicinskim timom [6]. Između sat i tri sata provjeri glukozu u krvi i budi oprezan s dodatnim dozama kako bi izbjegao preklapanje inzulina („stacking”) [2]. Nakon tri sata od obroka nemoj više davati dozu za obrok, nego samo korekciju prema trenutačnoj glukozi u krvi. Glukozu provjeri dva sata nakon korekcije i pomno je prati idućih 12 sati. Hipoglikemija znači glukozu u krvi ispod 70 mg/dL (3,9 mmol/L): uzmeš 15 g brzodjelujućih ugljikohidrata i provjeriš ponovno nakon 15 minuta. Potpuni su koraci na stranicama o tome što je hipoglikemija i o tome kako se liječi.

Kod propuštenog bazalnog inzulina postupak ovisi o inzulinu i o tome koliko je vremena prošlo: propuštena doza inzulina glargina (ili drugog bazalnog inzulina koji djeluje oko 24 sata) daje se ako je od uobičajenog vremena prošlo manje od otprilike 12 sati; inače se preskače i nastavlja se sljedeći dan, prema osobnom protokolu dogovorenom s tvojim liječnikom [6]. Ako si dozu dao sa zakašnjenjem, idućih dana postupno pomiči vrijeme davanja kako bi se vratio na svoje uobičajeno. Kod inzulina degludeka (bazalnog inzulina s vrlo dugim djelovanjem), ako si zaboravio večernju dozu, možeš je dati ujutro, a na uobičajeno se večernje vrijeme vrati tek kad prođe najmanji razmak između dviju doza koji ti je odredio liječnik; dvije doze dane preblizu jedna drugoj povećavaju rizik od hipoglikemije [1]. Glukozu u krvi pomno prati i po potrebi radi korekcije brzodjelujućim inzulinom.

Shemu i korake podešavanja doze određuješ zajedno s medicinskim timom. Prilagodba se doze provodi postupno, uz vrlo malu promjenu doze i uz tri dana čekanja da se vidi učinak [7]. Za bazalni inzulin, ako ti glukoza u krvi tijekom noći previše poraste ili padne, prilagodba je obično 1-2 jedinice, prema planu dogovorenom s medicinskim timom [2]. Za boluse uz obrok, ako ti je glukoza u krvi dva sata nakon obroka stalno previsoka ili preniska, promijeni omjer inzulina i ugljikohidrata.

Vodi podroban dnevnik s vrijednostima glukoze, dozama, ugljikohidratima i djelatnostima kako bi prepoznao obrasce [8]. Opće je pravilo da, ako isti obrazac vidiš nekoliko dana zaredom, napraviš malu prilagodbu. Nemoj raditi velike promjene. Bolje su male i ponovljene prilagodbe [7]. Nauči razlikovati netipičan dan od stvarnog kretanja koje doista traži prilagodbu.

Djeca koriste iste sheme bazal-bolus kao i odrasli, ali uz posebnosti vezane uz dob [3]. Doze su mnogo manje i traže česte prilagodbe. Za vrlo se male doze katkad koriste razrjeđenja inzulina [9]. Inzulinska pumpa je za djecu idealna zbog malih potrebnih doza, ali i zbog točnosti i prilagodljivosti koje nudi [4].

Roditelje treba naučiti kako svladati sklonost velikoj promjenjivosti glukoze [9]. Tjelesna je aktivnost djece katkad nepredvidiva, obroci su im neredoviti, a prilično često pokupe uobičajene dječje bolesti. Adolescentima trebaju veće doze zbog inzulinske rezistencije povezane s pubertetom, katkad i do 1,2-1,5 jedinica/kg/dan [3]. Shema mora djetetu omogućiti postupnu samostalnost, uz postupno učenje da svoju šećernu bolest vodi samo.

Inzulinska pumpa nudi jasne prednosti: točnije doziranje, programirljive bazalne brzine za različita doba dana, produljene boluse za složene obroke i uklanjanje višekratnog ubrizgavanja [4]. Istraživanja uz standardnu pumpu pokazuju sličan ili nešto bolji HbA1c, ali manje teških hipoglikemijskih epizoda i manju promjenjivost glukoze [10]. Kakvoća je života uz pumpu obično bolja. Ipak, standardna pumpa ne jamči bolji nadzor [11].

Neke osobe odličan nadzor postižu penkalima s inzulinom i radije nisu trajno „spojene” na uređaj. Pumpa je skuplja i traži tehničku obuku. Najbolja je ona mogućnost koju koristiš ispravno i dosljedno. Iznimka je pumpa sposobna za rad u zatvorenoj petlji (sa samostalnom prilagodbom inzulina prema očitanjima senzora), koja obično nudi bolji nadzor od ubrizgavanja izvana, kad je dostupna i kad odgovara tvojoj situaciji [4].

Ne umjesto inzulina. U dijabetesu tipa 1 gušterača više ne stvara inzulin, a nijedan lijek iz ove skupine to ne nadomješta. Ispitivalo se dodavanje inzulinu, u bolesnika s dijabetesom tipa 1 i prekomjernom tjelesnom masom. Objedinjeni rezultati pokazuju gubitak oko 4 kg i mali pad HbA1c, za otprilike 0,25 postotnih bodova, dok potreba za inzulinom pada za gotovo 10 jedinica na dan [12].

Cijena se vidi u istim podacima: hipoglikemije su bile češće, a mučnina i povraćanje javljali su se znatno češće [12]. Skupina nije odobrena za dijabetes tipa 1, a dokazi dolaze iz malih ispitivanja ili iz svakodnevne prakse. U tijeku je veliko ispitivanje faze 3 [13]. Do njegovih rezultata primjena ostaje odluka izvan odobrene indikacije, dakle bez pokrića u uputi o lijeku. Ako se započne, doze inzulina smanjuju se od početka, uz praćenje ketonskih tijela.