Modele insulinoterapii w cukrzycy typu 1

Model basal-bolus stara się naśladować normalne działanie trzustki, wykorzystując dwa rodzaje insuliny [1]. Insulina bazowa (o długim działaniu) utrzymuje stabilną glikemię między posiłkami i w nocy, a Ty podajesz bolusy insuliny szybko działającej do każdego posiłku i na korekty. Insulina bazowa stanowi zwykle 30-50% dobowego zapotrzebowania [2]. Ten model daje Ci największą swobodę w wyborze, kiedy i co jesz.

Przy modelu basal-bolus wykonujesz co najmniej cztery wstrzyknięcia dziennie, ale osiągasz najlepsze możliwe wyrównanie glikemii [3]. Możesz dostrajać dawki, kiedy tylko chcesz. Możesz na przykład opuścić posiłek, zjeść więcej albo mniej, wykonać korektę wtedy, gdy jej potrzebujesz. To wzorcowy model podawania insuliny we wstrzyknięciach w cukrzycy typu 1, bo najbliżej mu do normalnej czynności trzustki, jak pokazuje rysunek poniżej [1].

Większość osób z cukrzycą typu 1 wykonuje od czterech do ośmiu wstrzyknięć dziennie [3]. Minimum dla modelu basal-bolus to cztery. Wykonujesz jedno wstrzyknięcie insuliny o długim działaniu i po jednym wstrzyknięciu insuliny szybko działającej do każdego z trzech głównych posiłków [2]. W rzeczywistości większość pacjentów wykonuje ponad sześć wstrzyknięć, dokładając korekty hiperglikemii albo bolusy do przekąsek.

Nie ma czegoś takiego jak „za dużo” wstrzyknięć, jeśli poprawiają wyrównanie. Niektóre bardzo zmotywowane osoby wykonują dziesięć wstrzyknięć dziennie, żeby uzyskać najlepsze możliwe wyrównanie glikemii. Pompy insulinowe zastępują wielokrotne wstrzyknięcia setkami mikrodawek na dobę, choć zestaw infuzyjny i tak trzeba wymieniać co kilka dni, co również wiąże się z ukłuciem [4]. Ważne jest, by wykonywać tyle wstrzyknięć, ile trzeba do utrzymania glikemii w celu, a nie ograniczać ich liczbę.

Intensywna czynnościowa insulinoterapia oznacza aktywne i częste dostosowywanie dawek insuliny do glikemii, węglowodanów, aktywności fizycznej i innych czynników [5]. Obejmuje co najmniej cztery wstrzyknięcia dziennie (albo pompę), pomiar glikemii przynajmniej cztery razy dziennie i dokładne obliczanie dawki. Nie trzymasz się stałych dawek, tylko dopasowujesz każdą do bieżącej sytuacji, korzystając z przeliczników insulinowo-węglowodanowych (ile gramów węglowodanów pokrywa jedna jednostka insuliny) i wskaźników korekty (o ile jedna jednostka insuliny obniża glikemię), które różnią się w poszczególnych porach doby [3].

Intensywna czynnościowa insulinoterapia wymaga solidnej edukacji diabetologicznej, ale daje najlepsze wyrównanie i największą swobodę. Badanie DCCT (przełomowe badanie porównujące leczenie intensywne z konwencjonalnym w cukrzycy typu 1) wykazało, że znacząco zmniejsza ona powikłania odległe [5]. Wymaga zaangażowania i ciągłej nauki. To jedyny model obecnie zalecany w cukrzycy typu 1 [2].

Dziś nie jest to odpowiedni schemat. Model dwóch wstrzyknięć (insulina mieszana rano i wieczorem) jest przestarzały i nieodpowiedni dla większości osób z cukrzycą typu 1 [5]. Daje słabe wyrównanie glikemii, wymaga posiłków i przekąsek o stałych porach i nie pozwala na elastyczność [2]. Bywa przejściowo dopuszczalny tylko w szczególnych sytuacjach, na przykład u osób starszych z ciężkimi zaburzeniami poznawczymi.

Przy zaledwie dwóch wstrzyknięciach nie skorygujesz hiperglikemii, nie dopasujesz dawek do zawartości posiłku i ryzykujesz częste hipoglikemie z powodu szczytów działania insuliny NPH (neutral protamine Hagedorn) (ludzkiej insuliny o pośrednim czasie działania) [1]. HbA1c prawdopodobnie przekroczy 8% (64 mmol/mol), a ryzyko powikłań w konsekwencji znacząco rośnie [5]. Jeśli lekarz proponuje Ci taki model przy cukrzycy typu 1, zapytaj, z czego wynika ten wybór i jak długo model ma obowiązywać; jeśli coś pozostaje niejasne, możesz też zasięgnąć drugiej opinii u innego diabetologa.

Jeśli zapomnisz insuliny szybko działającej do posiłku i przypomnisz sobie w ciągu pierwszej godziny, pełną dawkę można podać od razu, zgodnie z protokołem ustalonym z zespołem medycznym [6]. Między pierwszą a trzecią godziną sprawdź glikemię i zachowaj ostrożność z dodatkowymi dawkami, żeby uniknąć nakładania się insuliny („stacking”) [2]. Po trzech godzinach od posiłku nie podawaj już dawki posiłkowej, tylko korektę według bieżącej glikemii. Sprawdź glikemię dwie godziny po korekcie i obserwuj uważnie przez kolejnych 12 godzin. Hipoglikemia oznacza glikemię poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l): przyjmujesz 15 g szybko wchłanianych węglowodanów i sprawdzasz ponownie po 15 minutach. Pełne kroki znajdziesz na stronach o tym, czym jest hipoglikemia oraz o tym, jak ją leczyć.

Przy pominiętej insulinie bazowej postępowanie zależy od insuliny i od tego, ile czasu minęło: pominiętą dawkę insuliny glargine (lub innej insuliny bazowej działającej około 24 godzin) podaje się, jeśli od zwykłej pory minęło mniej niż około 12 godzin; w przeciwnym razie dawkę się pomija i wraca do schematu następnego dnia, zgodnie z osobistym protokołem ustalonym z lekarzem [6]. Jeśli dawka została podana z opóźnieniem, w kolejnych dniach stopniowo przesuwaj porę podania, żeby wrócić do zwykłej godziny. Przy insulinie degludec (insulinie bazowej o bardzo długim czasie działania), jeśli zapomniano dawki wieczornej, można podać ją rano, a do zwykłej pory wieczornej wrócić dopiero po upływie minimalnego odstępu między dwiema dawkami, wskazanego przez lekarza; dwie dawki podane zbyt blisko siebie zwiększają ryzyko hipoglikemii [1]. Uważnie śledź glikemię i w razie potrzeby wykonuj korekty insuliną szybko działającą.

Model i kroki miareczkowania ustala się razem z zespołem leczącym. Dawkę zmienia się stopniowo, o bardzo niewiele, i czeka trzy dni na efekt [7]. Przy insulinie bazowej, jeśli glikemia w nocy rośnie albo spada za bardzo, dawkę zmienia się zwykle o 1-2 jednostki, zgodnie z planem ustalonym z zespołem medycznym [2]. Przy bolusach posiłkowych, jeśli glikemia dwie godziny po posiłku jest stale za wysoka albo za niska, zmień przelicznik insulinowo-węglowodanowy.

Prowadź szczegółowy dzienniczek z wartościami glikemii, dawkami, węglowodanami i aktywnością, żeby rozpoznać powtarzalne wzorce [8]. Ogólna zasada mówi, że jeśli widzisz ten sam wzorzec przez kilka dni z rzędu, wprowadź małą zmianę. Nie rób dużych zmian. Lepsze są małe i powtarzane korekty [7]. Naucz się odróżniać nietypowy dzień od prawdziwej tendencji, która rzeczywiście wymaga zmiany.

Dzieci stosują te same modele basal-bolus co dorośli, ale z odrębnościami zależnymi od wieku [3]. Dawki są dużo mniejsze i wymagają częstych zmian. Czasem przy bardzo małych dawkach stosuje się rozcieńczenia insuliny [9]. Pompa insulinowa jest idealna dla dzieci ze względu na potrzebne małe dawki, ale też przez dokładność i elastyczność, jaką daje [4].

Rodzice muszą nauczyć się radzić sobie ze skłonnością do dużej zmienności glikemii [9]. Aktywność fizyczna dzieci bywa nieprzewidywalna, posiłki są nieregularne, a zwykłe choroby wieku dziecięcego zdarzają się dość często. Nastolatki potrzebują większych dawek z powodu insulinooporności związanej z dojrzewaniem, sięgających czasem 1,2-1,5 jednostki/kg/dobę [3]. Model musi pozwalać dziecku na stopniową samodzielność i uczenie się prowadzenia swojej cukrzycy.

Pompa insulinowa daje wyraźne korzyści: dokładniejsze dawkowanie, programowane przepływy bazowe na różne pory doby, bolusy przedłużone do złożonych posiłków oraz brak wielokrotnych wstrzyknięć [4]. Badania pokazują podobną albo nieco lepszą HbA1c przy zwykłej pompie, ale mniej epizodów ciężkiej hipoglikemii i mniejszą zmienność glikemii [10]. Jakość życia jest zwykle lepsza przy pompie. Mimo to zwykła pompa nie gwarantuje lepszego wyrównania [11].

Niektóre osoby uzyskują doskonałe wyrównanie penami i wolą nie być stale „podłączone” do urządzenia. Pompa jest droższa i wymaga szkolenia technicznego. Najlepszy jest ten wariant, który stosujesz prawidłowo i konsekwentnie. Wyjątkiem jest pompa zdolna do pracy w pętli zamkniętej (z automatycznym dostosowaniem insuliny na podstawie odczytów sensora), która zwykle daje lepsze wyrównanie niż wstrzyknięcia z zewnątrz, o ile jest dostępna i pasuje do Twojej sytuacji [4].

Nie zamiast insuliny. W cukrzycy typu 1 trzustka nie wytwarza już insuliny, a żaden lek z tej grupy tego nie zastępuje. Badano dodanie go do insuliny, u pacjentów z cukrzycą typu 1 i nadmierną masą ciała. Zbiorcze wyniki pokazują spadek masy ciała o około 4 kg i niewielki spadek HbA1c, o mniej więcej 0,25 punktu procentowego, przy czym zapotrzebowanie na insulinę maleje o prawie 10 jednostek na dobę [12].

Cena widoczna jest w tych samych danych: niedocukrzenia były częstsze, a nudności i wymioty pojawiały się znacznie częściej [12]. Grupa ta nie jest zarejestrowana w cukrzycy typu 1, a dowody pochodzą z małych badań lub z codziennej praktyki. Trwa duże badanie fazy 3 [13]. Do czasu jego wyników stosowanie pozostaje decyzją poza wskazaniami rejestracyjnymi, czyli bez pokrycia w charakterystyce produktu. Jeśli się je rozpocznie, dawki insuliny zmniejsza się od początku, z kontrolą ciał ketonowych.