Wskaźnik wrażliwości na insulinę (współczynnik korekcyjny)

Wskaźnik wrażliwości na insulinę (ISF) mówi, o ile mg/dl spada Twoja glikemia po każdej jednostce insuliny szybko działającej [1]. Na przykład wskaźnik 54 oznacza, że jedna jednostka insuliny obniża glikemię o 54 mg/dl (3 mmol/l). Dla wartości początkowej, przybliżonej, stosuje się regułę 1800 podzieloną przez dobową dawkę całkowitą insuliny (dla analogów szybko działających) [1]. Wynik tego wzoru wyraża się w mg/dl. Wskaźnik początkowy i każdą jego zmianę ustala się razem z zespołem medycznym.

Jeśli używasz łącznie 40 j. insuliny na dobę, Twój wskaźnik wyniósłby około 1800÷40=45 mg/dl (2,5 mmol/l). To obliczenie daje tylko punkt wyjścia. Rzeczywisty wskaźnik różni się zależnie od godziny i ustala się go w próbach [2]. Podobnie jak przelicznik insulinowo-węglowodanowy, ISF może zmieniać się w ciągu dnia. Większość pacjentów ma większą wrażliwość w nocy (jedna jednostka obniża glikemię bardziej), a mniejszą rano [3].

Do korekty policz: (obecna glikemia − glikemia docelowa) ÷ wskaźnik wrażliwości = potrzebne jednostki [4]. Jeśli masz 250 mg/dl (13,9 mmol/l), celem jest 100 mg/dl (5,6 mmol/l), a wskaźnik wrażliwości (korekcyjny) wynosi 50, liczysz: (250−100)÷50=3 jednostki. Zaokrąglij do najbliższej połowy jednostki przy penie albo do 0,1 przy pompie insulinowej.

Przed korektą zawsze sprawdź insulinę aktywną (IOB = „insulin on board”), aby nie nakładać dawek [5]. Większość analogów szybko działających działa przez cztery godziny [6]. Jeśli korektę zrobiono dwie godziny temu, wciąż aktywne jest około 40% tej dawki, bo zużywa się ona szybciej na początku, a wolniej później. W nocy wiele protokołów stosuje tylko 50% korekty obliczonej dla sytuacji dziennej (albo używaj wyższego ISF, swoistego dla nocy). Ten nocny odsetek albo ISF trzeba dobrać indywidualnie, razem z lekarzem, na podstawie historii nocnych hipoglikemii [3]. Nie rób korekt przed wysiłkiem ani wtedy, gdy zamierzasz pić alkohol, bo ryzyko hipoglikemii rośnie, jak pokazuje rysunek poniżej.

Wrażliwość na insulinę zmienia się w ciągu dnia [3]. Rano jesteś bardziej oporny na działanie insuliny z powodu zwiększonego wydzielania hormonów „kontrregulacyjnych”, jak kortyzol, glukagon i hormon wzrostu [7]. Po południu i w nocy jesteś bardziej wrażliwy na działanie insuliny. Wskaźnik wrażliwości może wynosić 30 rano i 60 w nocy u tej samej osoby [2]. Aktywność fizyczna zwiększa wrażliwość na insulinę na 24 godziny, a stres albo choroba ją zmniejszają [8] [9].

Sprawdzaj wskaźnik osobno dla różnych pór dnia: rano (6-10), po południu (12-17), wieczorem (18-21) i w nocy (23-5) [2]. Wielu pacjentów używa pomp insulinowych właśnie po to, by móc zaprogramować różne wskaźniki wrażliwości na insulinę w ciągu dnia.

Korekt zwykle nie robi się w pierwszych 1-2 godzinach po posiłku [5]. W tym czasie insulina posiłkowa wciąż działa silnie i ryzykujesz hipoglikemię z nadmiernego nagromadzenia insuliny. Unikaj korekt przed wysiłkiem, po wypiciu alkoholu albo gdy glikemia pokazuje na sensorze strzałkę szybkiego spadku [8]. W nocy zachowaj dużą ostrożność przy dawkach korekcyjnych [3]. Wiele protokołów podaje tylko połowę obliczonej dawki i tylko przy glikemii powyżej 180 mg/dl (10 mmol/l).

Z doświadczeniem i po omówieniu z lekarzem możesz stopniowo obniżać ten próg. W czasie choroby korekty mogą być nieskuteczne z powodu hormonów stresu [9]. Wtedy mogą być potrzebne dawki większe i częstsze [10]. Unikaj korekt, gdy nie możesz monitorować glikemii przez kolejne godziny albo gdy jesteś sam, bez możliwości uzyskania pomocy w razie ciężkiej hipoglikemii.

Przed nową korektą prawidłowo policz insulinę aktywną [5]. Większość kalkulatorów w pompach robi to automatycznie. Jeśli używasz pena, przyjmij, że po godzinie aktywne jest jeszcze 75% analogu szybko działającego, po dwóch godzinach 40%, a po trzech 20% [6]. Korekt zwykle nie robi się przy glikemii poniżej 150 mg/dl (8,3 mmol/l), zwłaszcza jeśli masz jeszcze aktywną insulinę z poprzedniej dawki. Stosuje się wskaźnik wrażliwości sprawdzony dla danej pory dnia, korygowany okresowo wspólnie z zespołem medycznym.

Sprawdź glikemię dwie godziny po korekcie. Jeśli po korektach często masz hipoglikemię, Twój wskaźnik jest za mały i prawdopodobnie należy go zwiększyć (na przykład o 10%) [1]. Uwzględniaj strzałki trendu pokazywane przez sensor glukozy. Jeśli glikemia już spada, poczekaj, aż się ustabilizuje. Przy korektach zawsze miej pod ręką szybko wchłaniane węglowodany, zwłaszcza w nocy. Hipoglikemia oznacza glikemię poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l): przyjmujesz 15 g szybko wchłanianych węglowodanów i sprawdzasz ponownie po 15 minutach. Pełne kroki znajdziesz na stronach o tym, czym jest hipoglikemia i o tym, jak ją leczyć.

Między korektami analogiem szybko działającym odczekaj dwie godziny [5]. Dwie godziny są potrzebne, aby ocenić pełny efekt dawki i uniknąć nagromadzenia insuliny. Analog szybko działający ma szczyt po godzinie, ale działa jeszcze przez cztery godziny [6]. Zbyt częste korekty są ważną przyczyną ciężkiej hipoglikemii, bo poprzednia dawka wciąż działa i nakłada się na nową [5].

Glikemia powyżej 300 mg/dl (16,7 mmol/l), zwłaszcza z dodatnimi ketonami w moczu, nie skraca tego odstępu [10]. Także wtedy korekty robi się co 2–4 godziny, zgodnie z protokołem na dni choroby ustalonym z zespołem leczącym, uważnie śledząc przebieg glikemii. Jeśli masz pompę insulinową, jej kalkulator bolusa automatycznie uwzględnia insulinę aktywną, o ile z niego korzystasz [4]. Obserwuj i wykorzystuj trend glikemii pokazywany przez sensor glukozy, aby dokładniej szacować dawki korekcyjne.

Tak, wrażliwość na insulinę zmienia się istotnie z wiekiem [11]. Małe dzieci są bardzo wrażliwe na insulinę, nastolatki w okresie dojrzewania stają się oporne z powodu hormonów płciowych i hormonu wzrostu, a młodzi dorośli wracają do wrażliwości umiarkowanej [12]. Po 50. roku życia wrażliwość może znów wzrosnąć, co wymaga korekt, aby uniknąć hipoglikemii.

W okresie dojrzewania zapotrzebowanie na insulinę może nawet się podwoić (wskaźnik wrażliwości spada) z powodu hormonów wzrostu i hormonów płciowych [11]. U dziewcząt mogą występować wahania cykliczne związane z miesiączką. Koryguj wskaźnik co kilka miesięcy w okresie wzrastania i zawsze wtedy, gdy zauważysz, że korekty przestają dobrze działać. Rodzice dzieci z cukrzycą muszą być zawsze przygotowani na takie zmiany.

Aby sprawdzić najdokładniej, zacznij od stabilnej glikemii powyżej 180 mg/dl (10 mmol/l), co najmniej cztery godziny po ostatnim bolusie posiłkowym [6]. Nie rób próby w dniach z wysiłkiem, chorobą, silnym stresem albo alkoholem [8] [10]. Podaj obliczoną korektę i mierz glikemię co godzinę przez trzy godziny. Glikemia powinna stopniowo spaść blisko celu, bez skłonności do hipoglikemii. Jeśli glikemia spada za mocno (pojawia się ryzyko hipoglikemii), wskaźnik jest za mały i należy go zwiększyć.

Jeśli spada za słabo, wskaźnik jest za duży i należy go zmniejszyć [1]. Zmiany wynoszą zwykle 10%, zgodnie z planem ustalonym z zespołem medycznym, a wynik trzeba sprawdzić przed każdą kolejną zmianą. Sprawdzaj współczynnik korekcyjny (wskaźnik wrażliwości na insulinę) w kilku różnych dniach, aby mieć większą pewność przy decyzjach o korekcie. Sprawdzaj osobno dla różnych pór dnia [2]. Starannie zapisuj glikemię wyjściową, dawkę insuliny, kolejne wartości glikemii oraz inne czynniki mogące wpływać na jej przebieg.

W czasie choroby hormony stresu (kortyzol, adrenalina) podnoszą glikemię i zmniejszają wrażliwość na insulinę [9]. Twój zwykły współczynnik korekcyjny może przejściowo zmaleć o połowę. Zgodnie z protokołem na dni choroby, uzgodnionym wcześniej z zespołem medycznym, korekty mogą sięgać około 150% zwykłej dawki, powtarzane co 2-3 godziny [10]. Sprawdź ciała ketonowe, jeśli glikemia utrzymuje się powyżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l) dłużej niż trzy godziny albo wcześniej, gdy masz objawy. Jeśli są obecne, zapotrzebowanie na insulinę rośnie jeszcze bardziej [10].

Nawadniaj się jak najlepiej, monitoruj glikemię co 1-2 godziny i nigdy nie odstawiaj insuliny bazowej, nawet jeśli nie jesz [10]. Ustal z lekarzem protokół na dni choroby. Czasem glikemia utrzymuje się powyżej 300 mg/dl (16,7 mmol/l) dłużej niż sześć godzin mimo powtarzanych korekt. Przy ketonach poniżej 1,5 mmol/l nawadniasz się, korygujesz i sprawdzasz ponownie po dwóch godzinach. Między 1,5 a 2,9 mmol/l kontaktujesz się natychmiast z zespołem medycznym. Od 3,0 mmol/l, jeśli dłużej niż dwie godziny nie możesz utrzymać płynów albo pojawią się trudności w oddychaniu lub senność, jedź natychmiast na oddział ratunkowy. Możesz mieć już zaawansowaną cukrzycową kwasicę ketonową.

Korekta może zawieść z kilku powodów. Sprawdź, czy insulina się nie zepsuła (skrajne temperatury, termin ważności, zmieniony wygląd) i czy nie jest wstrzykiwana w okolice z lipodystrofią, gdzie wchłanianie jest nieprzewidywalne [13]. Inne powody to istotne zakażenie albo zapalenie (podnoszą hormony stresu) oraz niedrożny zestaw infuzyjny pompy (zagięta kaniula) [9].

Najpierw sprawdź insulinę (wygląd, termin ważności), miejsce wstrzyknięcia (rotacja, lipodystrofia) i technikę (głębokość, wycieki) [13]. Rozważ czynniki fizjologiczne, jak ostry stres, początek miesiączki, niektóre leki (kortykosteroidy) albo nasilone zjawisko brzasku — wzrost glikemii nad ranem, napędzany hormonami kontrregulacyjnymi [7] [9]. Jeśli wszystko wygląda prawidłowo, a korekty stale zawodzą, wskaźnik zwiększa się przejściowo, po konsultacji z lekarzem.

Nie jako wartość ostateczna. Rejestr obejmujący 7697 dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 leczonych pompą, wszystkich dobrze wyrównanych, pokazuje, że jedna formuła oparta na dobowej dawce całkowitej nie pasuje u dziecka [14]. Rzeczywisty wskaźnik zależy od wieku, pory dnia, płci i masy ciała.

Wskaźnik wrażliwości jest najniższy rano, gdy zapotrzebowanie na insulinę jest największe, a najwyższy późnym wieczorem [14]. Mediany wartości porannych w rejestrze wynosiły około 150 mg/dl (8,3 mmol/l) na jednostkę poniżej 6 lat, 90 mg/dl (5,0 mmol/l) między 6 a 12 rokiem życia i 50 mg/dl (2,8 mmol/l) między 12 a 18 rokiem życia. Reguła 1800 pozostaje punktem wyjścia, a wartość dobiera się przez testowanie, razem z zespołem leczącym.