Παράγοντας ευαισθησίας στην ινσουλίνη (διορθωτικός παράγοντας)

Ο παράγοντας ευαισθησίας στην ινσουλίνη (ISF) σου λέει πόσα mg/dL πέφτει η γλυκόζη σου για κάθε μονάδα ταχείας ινσουλίνης [1]. Για παράδειγμα, παράγοντας 54 σημαίνει ότι μία μονάδα ινσουλίνης κατεβάζει τη γλυκόζη κατά 54 mg/dL (3 mmol/L). Για μια αρχική, κατά προσέγγιση τιμή, χρησιμοποιείται ο κανόνας του 1800 διαιρεμένο με τη συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης (για τα ταχέα ανάλογα) [1]. Το αποτέλεσμα του τύπου αυτού εκφράζεται σε mg/dL. Τον αρχικό παράγοντα και κάθε αλλαγή του τα αποφασίζεις μαζί με την ιατρική σου ομάδα.

Αν χρησιμοποιείς συνολικά 40 μονάδες ινσουλίνης την ημέρα, ο παράγοντάς σου θα ήταν περίπου 1800÷40=45 mg/dL (2,5 mmol/L). Ο υπολογισμός αυτός δίνει μόνο ένα σημείο εκκίνησης. Ο πραγματικός παράγοντας διαφέρει ανά ώρα και προσδιορίζεται με δοκιμές [2]. Όπως και η αναλογία ινσουλίνης προς υδατάνθρακες, ο ISF μπορεί να μεταβάλλεται μέσα στην ημέρα. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη ευαισθησία τη νύχτα (μία μονάδα κατεβάζει περισσότερο τη γλυκόζη) και μικρότερη ευαισθησία το πρωί [3].

Για μια διόρθωση, υπολόγισε: (τρέχουσα γλυκόζη - γλυκόζη-στόχος) ÷ παράγοντας ευαισθησίας = μονάδες που χρειάζονται [4]. Αν βρίσκεσαι στα 250 mg/dL (13,9 mmol/L), ο στόχος σου είναι 100 mg/dL (5,6 mmol/L) και ο παράγοντας ευαισθησίας (διόρθωσης) είναι 50, υπολογίζεις: (250-100)÷50=3 μονάδες. Στρογγυλοποίησε στην πλησιέστερη μισή μονάδα για πένα ή στο 0,1 για αντλία ινσουλίνης.

Έλεγχε πάντα την ενεργό ινσουλίνη (IOB = «insulin on board») πριν από μια διόρθωση, για να μην επικαλύπτονται οι δόσεις [5]. Οι περισσότερες ταχείες ανάλογες ινσουλίνες δρουν επί τέσσερις ώρες [6]. Αν έκανες διόρθωση πριν από δύο ώρες, έχεις ακόμη περίπου 40% της δόσης αυτής ενεργό, επειδή καταναλώνεται ταχύτερα στην αρχή και πιο αργά αργότερα. Τη νύχτα, πολλά πρωτόκολλα χρησιμοποιούν μόνο το 50% της διόρθωσης που θα υπολογιζόταν για μια ημερήσια κατάσταση (ή χρησιμοποίησε μεγαλύτερο ISF, ειδικό για τη νύχτα). Το νυχτερινό αυτό ποσοστό ή ο ISF πρέπει να προσαρμόζονται ατομικά, μαζί με τον γιατρό σου, με βάση το ιστορικό σου νυχτερινών υπογλυκαιμιών [3]. Μην κάνεις διορθώσεις πριν από άσκηση ή όταν σκοπεύεις να πιεις αλκοόλ, επειδή αυξάνεται ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας, όπως δείχνει η παρακάτω εικόνα.

Η ευαισθησία στην ινσουλίνη μεταβάλλεται μέσα στην ημέρα [3]. Το πρωί είσαι πιο ανθεκτικός στη δράση της ινσουλίνης, λόγω της αυξημένης έκκρισης «αντιρροπιστικών» ορμονών, όπως η κορτιζόλη, η γλυκαγόνη και η αυξητική ορμόνη [7]. Είσαι πιο ευαίσθητος στη δράση της ινσουλίνης το απόγευμα και τη νύχτα. Ο παράγοντας ευαισθησίας μπορεί να είναι 30 το πρωί και 60 τη νύχτα για το ίδιο άτομο [2]. Η σωματική δραστηριότητα αυξάνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη για 24 ώρες, ενώ το στρες ή η αρρώστια τη μειώνουν [8] [9].

Έλεγξε τον παράγοντα χωριστά για διαφορετικές ώρες της ημέρας: πρωί (6-10), απόγευμα (12-17), βράδυ (18-21) και νύχτα (23-5) [2]. Πολλοί ασθενείς χρησιμοποιούν αντλίες ινσουλίνης ακριβώς για να μπορούν να προγραμματίζουν διαφορετικούς παράγοντες ευαισθησίας μέσα στην ημέρα.

Συνήθως δεν γίνονται διορθώσεις τις πρώτες 1-2 ώρες μετά από ένα γεύμα [5]. Στο διάστημα αυτό η ινσουλίνη του γεύματος δρα ακόμη έντονα και κινδυνεύεις με υπογλυκαιμία από συσσώρευση ινσουλίνης. Απόφυγε τις διορθώσεις πριν από άσκηση, όταν έχεις πιει αλκοόλ, ή όταν η γλυκόζη σου δείχνει γρήγορο βέλος προς τα κάτω στον αισθητήρα [8]. Τη νύχτα, να είσαι πολύ προσεκτικός με τις διορθωτικές δόσεις [3]. Πολλά πρωτόκολλα χρησιμοποιούν μόνο το μισό της υπολογισμένης δόσης, και μόνο για γλυκόζη πάνω από 180 mg/dL (10 mmol/L).

Με την εμπειρία, και αφού το συζητήσεις με τον γιατρό σου, μπορείς να κατεβάσεις σταδιακά το όριο αυτό. Στην αρρώστια, οι διορθώσεις μπορεί να είναι αναποτελεσματικές λόγω των ορμονών του στρες [9]. Σε αυτή την περίπτωση μπορεί να χρειαστούν μεγαλύτερες και συχνότερες δόσεις [10]. Απόφυγε τις διορθώσεις όταν δεν μπορείς να παρακολουθήσεις τη γλυκόζη σου τις επόμενες ώρες, ή όταν είσαι μόνος, χωρίς δυνατότητα βοήθειας σε περίπτωση σοβαρής υπογλυκαιμίας.

Υπολόγισε σωστά την ενεργό ινσουλίνη πριν από μια νέα διόρθωση [5]. Οι περισσότεροι υπολογιστές αντλίας το κάνουν αυτόματα. Αν χρησιμοποιείς πένα, υπόθεσε ότι μετά από μία ώρα έχεις ακόμη ενεργό το 75% της ταχείας ανάλογης ινσουλίνης, μετά από δύο ώρες το 40%, και μετά από τρεις ώρες το 20% [6]. Συνήθως δεν γίνονται διορθώσεις για γλυκόζη κάτω από 150 mg/dL (8,3 mmol/L), ιδίως αν έχεις ακόμη ενεργό ινσουλίνη από την προηγούμενη δόση. Χρησιμοποιείται ο παράγοντας ευαισθησίας που έχει ελεγχθεί για τη συγκεκριμένη ώρα και προσαρμόζεται περιοδικά μαζί με την ιατρική ομάδα.

Έλεγξε τη γλυκόζη σου δύο ώρες μετά από μια διόρθωση. Αν έχεις συχνές υπογλυκαιμίες μετά τις διορθώσεις, ο παράγοντάς σου είναι πολύ μικρός και μάλλον πρέπει να αυξηθεί (για παράδειγμα, κατά 10%) [1]. Λάβε υπόψη τα βέλη τάσης που δείχνει ο αισθητήρας σου. Αν η γλυκόζη σου ήδη πέφτει, περίμενε να σταθεροποιηθεί. Έχε πάντα κοντά σου υδατάνθρακες ταχείας δράσης όταν κάνεις διορθώσεις, ιδίως τη νύχτα. Υπογλυκαιμία σημαίνει γλυκόζη κάτω από 70 mg/dL (3,9 mmol/L): παίρνεις 15 g υδατανθράκων ταχείας δράσης και επαναλαμβάνεις τη μέτρηση μετά από 15 λεπτά. Τα πλήρη βήματα βρίσκονται στις σελίδες για το τι είναι η υπογλυκαιμία και για το πώς αντιμετωπίζεται.

Περίμενε δύο ώρες ανάμεσα σε δύο διορθώσεις με ταχεία ανάλογη ινσουλίνη [5]. Χρειάζονται δύο ώρες για να εκτιμήσεις την πλήρη δράση μιας δόσης και να αποφύγεις τη συσσώρευση ινσουλίνης. Η ταχεία ανάλογη ινσουλίνη κορυφώνεται στη μία ώρα αλλά συνεχίζει να δρα επί τέσσερις ώρες [6]. Οι πολύ συχνές διορθώσεις είναι σημαντική αιτία σοβαρής υπογλυκαιμίας, επειδή η προηγούμενη δόση είναι ακόμη ενεργή και επικαλύπτεται με τη νέα [5].

Η γλυκόζη πάνω από 300 mg/dL (16,7 mmol/L), ιδίως με θετικά κετονικά σώματα στα ούρα, δεν συντομεύει αυτό το διάστημα [10]. Και τότε οι διορθώσεις γίνονται κάθε 2–4 ώρες, σύμφωνα με το πρωτόκολλο για τις ημέρες ασθένειας που έχεις συμφωνήσει με την ιατρική σου ομάδα, με προσεκτική παρακολούθηση της πορείας της γλυκόζης. Αν έχεις αντλία ινσουλίνης, ο υπολογιστής δόσης της λαμβάνει αυτόματα υπόψη την ενεργό ινσουλίνη, εφόσον τον χρησιμοποιείς [4]. Παρακολούθησε και χρησιμοποίησε την τάση της γλυκόζης που δείχνει ο αισθητήρας σου, για να εκτιμάς ακριβέστερα τις διορθωτικές δόσεις.

Ναι, η ευαισθησία στην ινσουλίνη αλλάζει σημαντικά με την ηλικία [11]. Τα μικρά παιδιά είναι πολύ ευαίσθητα στην ινσουλίνη, οι έφηβοι στην εφηβεία γίνονται ανθεκτικοί λόγω των ορμονών του φύλου και της αυξητικής ορμόνης, και οι νέοι ενήλικες επιστρέφουν σε μέτρια ευαισθησία [12]. Μετά τα 50, η ευαισθησία μπορεί να αυξηθεί ξανά, απαιτώντας προσαρμογές για την αποφυγή υπογλυκαιμίας.

Στην εφηβεία, οι ανάγκες σε ινσουλίνη μπορούν ακόμη και να διπλασιαστούν (ο παράγοντας ευαισθησίας πέφτει), λόγω της αυξητικής ορμόνης και των ορμονών του φύλου [11]. Τα κορίτσια μπορεί να έχουν κυκλικές μεταβολές συνδεδεμένες με την έμμηνο ρύση. Προσάρμοσε τον παράγοντα κάθε λίγους μήνες στην περίοδο της ανάπτυξης και όποτε παρατηρείς ότι οι διορθώσεις δεν πιάνουν πια καλά. Οι γονείς παιδιών με διαβήτη πρέπει να είναι πάντα έτοιμοι για τέτοιες αλλαγές.

Για τον ακριβέστερο έλεγχο, ξεκίνα με σταθερή γλυκόζη πάνω από 180 mg/dL (10 mmol/L), τουλάχιστον τέσσερις ώρες μετά την τελευταία δόση γεύματος [6]. Μη δοκιμάζεις σε ημέρες με άσκηση, αρρώστια, έντονο στρες ή αλκοόλ [8] [10]. Κάνε την υπολογισμένη διόρθωση και μέτρα τη γλυκόζη σου κάθε ώρα επί τρεις ώρες. Η γλυκόζη πρέπει να πέφτει σταδιακά κοντά στον στόχο, χωρίς τάση προς υπογλυκαιμία. Αν η γλυκόζη πέσει πολύ (εμφανίζεται κίνδυνος υπογλυκαιμίας), ο παράγοντας είναι πολύ μικρός και πρέπει να αυξηθεί.

Αν δεν πέσει αρκετά, ο παράγοντας είναι πολύ μεγάλος και πρέπει να μειωθεί [1]. Οι αλλαγές γίνονται συνήθως κατά 10%, σύμφωνα με το σχέδιο που έχει συμφωνηθεί με την ιατρική ομάδα, ελέγχοντας το αποτέλεσμα πριν από κάθε νέα αλλαγή. Έλεγξε τον διορθωτικό παράγοντα (παράγοντα ευαισθησίας στην ινσουλίνη) σε αρκετές διαφορετικές ημέρες, για μεγαλύτερη βεβαιότητα στις αποφάσεις προσαρμογής. Έλεγξε χωριστά για διαφορετικές ώρες της ημέρας [2]. Κατάγραψε προσεκτικά την αρχική γλυκόζη, τη δόση ινσουλίνης, τις επόμενες τιμές γλυκόζης και άλλους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την πορεία της.

Στην αρρώστια, οι ορμόνες του στρες (κορτιζόλη, αδρεναλίνη) ανεβάζουν τη γλυκόζη και μειώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη [9]. Ο συνηθισμένος σου διορθωτικός παράγοντας μπορεί προσωρινά να υποδιπλασιαστεί. Στο πλαίσιο ενός πρωτοκόλλου ημερών ασθένειας που έχεις συμφωνήσει εκ των προτέρων με την ιατρική σου ομάδα, οι διορθώσεις μπορούν να φτάσουν περίπου στο 150% της συνηθισμένης δόσης, επαναλαμβανόμενες κάθε 2-3 ώρες [10]. Έλεγξε για κετονικά σώματα αν η γλυκόζη σου παραμένει πάνω από 250 mg/dL (13,9 mmol/L) για πάνω από τρεις ώρες, ή νωρίτερα αν έχεις συμπτώματα. Αν υπάρχουν, οι ανάγκες σε ινσουλίνη αυξάνονται ακόμη περισσότερο [10].

Ενυδατώσου όσο καλύτερα μπορείς, παρακολούθησε τη γλυκόζη σου κάθε 1-2 ώρες, και ποτέ μη σταματήσεις τη βασική σου ινσουλίνη, ακόμη κι αν δεν τρως [10]. Καθόρισε με τον γιατρό σου ένα πρωτόκολλο ημερών ασθένειας. Ενίοτε η γλυκόζη σου μένει πάνω από 300 mg/dL (16,7 mmol/L) για πάνω από έξι ώρες, παρά τις επανειλημμένες διορθώσεις. Με κετόνες κάτω από 1,5 mmol/L, ενυδατώνεσαι, διορθώνεις και επανελέγχεις μετά από δύο ώρες. Ανάμεσα σε 1,5 και 2,9 mmol/L, επικοινωνείς αμέσως με την ιατρική σου ομάδα. Στα 3,0 mmol/L ή πάνω, αν δεν μπορείς να κρατήσεις υγρά για πάνω από δύο ώρες, ή αν εμφανιστεί δυσκολία στην αναπνοή ή υπνηλία, πήγαινε αμέσως στα επείγοντα. Μπορεί να έχεις ήδη προχωρημένη διαβητική κετοξέωση.

Μια διόρθωση μπορεί να αποτύχει για διάφορους λόγους. Έλεγξε μήπως έχει αλλοιωθεί η ινσουλίνη (έκθεση σε ακραίες θερμοκρασίες, λήξη, αλλαγή όψης) και ότι δεν γίνεται ένεση σε περιοχές με λιποδυστροφία, όπου η απορρόφηση είναι απρόβλεπτη [13]. Άλλοι λόγοι είναι μια σημαντική λοίμωξη ή φλεγμονή (που ανεβάζουν τις ορμόνες του στρες) ή ένα φραγμένο σετ αντλίας (ο καθετήρας λύγισε) [9].

Έλεγξε πρώτα την ινσουλίνη (όψη, ημερομηνία λήξης), το σημείο της ένεσης (εναλλαγή, λιποδυστροφία) και την τεχνική (βάθος, διαρροές) [13]. Σκέψου και φυσιολογικούς παράγοντες, όπως το οξύ στρες, την έναρξη της εμμήνου ρύσεως, ορισμένα φάρμακα (κορτικοστεροειδή), ή ένα υπερβολικό φαινόμενο της αυγής — την άνοδο της γλυκόζης τις πρώτες πρωινές ώρες, που οδηγείται από τις αντιρροπιστικές ορμόνες [7] [9]. Αν όλα φαίνονται φυσιολογικά αλλά οι διορθώσεις αποτυγχάνουν σταθερά, ο παράγοντας αυξάνεται προσωρινά, ύστερα από συνεννόηση με τον γιατρό σου.

Όχι ως τελική τιμή. Ένα μητρώο με 7697 παιδιά και εφήβους με διαβήτη τύπου 1 σε αντλία, όλοι με καλή ρύθμιση, δείχνει ότι ένας ενιαίος τύπος που στηρίζεται στη συνολική ημερήσια δόση δεν ταιριάζει στο παιδί [14]. Ο πραγματικός παράγοντας εξαρτάται από την ηλικία, από την ώρα της ημέρας, από το φύλο και από το βάρος.

Ο παράγοντας ευαισθησίας είναι ο χαμηλότερος το πρωί, όταν η ανάγκη σε ινσουλίνη είναι η μεγαλύτερη, και ο υψηλότερος αργά το βράδυ [14]. Οι διάμεσες πρωινές τιμές στο μητρώο ήταν γύρω στα 150 mg/dL (8,3 mmol/L) ανά μονάδα κάτω των 6 ετών, 90 mg/dL (5,0 mmol/L) μεταξύ 6 και 12 ετών και 50 mg/dL (2,8 mmol/L) μεταξύ 12 και 18 ετών. Ο κανόνας 1800 παραμένει σημείο εκκίνησης, και η τιμή προσαρμόζεται με δοκιμές, μαζί με την ιατρική ομάδα.