Factor de sensibilidad a la insulina (factor de corrección)

El factor de sensibilidad a la insulina (ISF) indica en cuántos mg/dl baja la glucemia por cada unidad de insulina rápida [1]. Por ejemplo, un factor de 54 significa que una unidad de insulina baja la glucemia 54 mg/dl (3 mmol/L). Para un valor inicial aproximado, se usa la regla 1800 dividido por la dosis total de insulina de todo el día (para análogos rápidos) [1].

Si se usan 40 U de insulina en total al día, el factor sería aproximadamente 1800÷40=45 mg/dl (2,5 mmol/L). Este cálculo ofrece solo un punto de partida. El factor real difiere según las horas y se determina mediante pruebas [2]. Como la relación insulina-carbohidratos, el ISF puede variar a lo largo del día. La mayoría de los pacientes tienen mayor sensibilidad por la noche (una unidad baja más la glucemia) y menor por la mañana [3].

Para la corrección, se calcula: (glucemia actual - glucemia objetivo) ÷ factor de sensibilidad = unidades necesarias [4]. Con 250 mg/dl (13,9 mmol/L), un objetivo de 100 mg/dl (5,6 mmol/L) y un factor de sensibilidad (de corrección) de 50, se calcula: (250-100)÷50=3 unidades. Se redondea a la media unidad más cercana para el bolígrafo o a 0,1 para la bomba de insulina.

Conviene comprobar siempre la insulina activa (IOB = «insulin on board») antes de la corrección para evitar la superposición de dosis [5]. La mayoría de las insulinas análogas rápidas actúan durante cuatro horas [6]. Si la corrección se hizo hace dos horas, queda todavía aproximadamente el 40% de esa dosis activa, porque se consume más rápido al inicio y más lento después. Por la noche se administra solo el 50% de la corrección calculada para una situación diurna (o se usa un ISF mayor, especial para la noche). Este porcentaje o ISF nocturno debería ajustarse individualmente, junto con el médico, en función del historial de hipoglucemias nocturnas [3]. No conviene hacer correcciones agresivas antes del deporte o cuando se tiene previsto beber alcohol.

La sensibilidad a la insulina varía a lo largo del día [3]. Por la mañana hay más resistencia a la acción de la insulina debido a la secreción aumentada de hormonas de «contrarregulación», como el cortisol, el glucagón y la hormona de crecimiento [7]. Por la tarde y la noche hay mayor sensibilidad a la acción de la insulina. El factor de sensibilidad puede ser 30 por la mañana y 60 por la noche en una misma persona [2]. La actividad física aumenta la sensibilidad a la insulina durante 24 horas, mientras que el estrés o la enfermedad la disminuyen [8] [9].

Conviene probar el factor por separado para distintos momentos del día: mañana (6-10), tarde (12-17), noche temprana (18-21) y madrugada (23-5) [2]. Muchos pacientes usan bombas de insulina precisamente para programar factores de sensibilidad a la insulina diferentes a lo largo del día.

No conviene hacer correcciones en las primeras 1-2 horas después de la comida [5]. En ese intervalo la insulina de la comida aún actúa con fuerza y se corre el riesgo de una hipoglucemia por sobreacumulación de insulina. Conviene evitar las correcciones antes de hacer deporte, cuando se ha consumido alcohol o cuando la glucemia presenta una flecha de bajada rápida en el sensor [8].

Por la noche hay que ser muy prudente con las dosis de corrección [3]. Se usa solo la mitad de la dosis calculada y únicamente para glucemias por encima de 180 mg/dl (10 mmol/L). Con experiencia, este umbral puede reducirse gradualmente. En caso de enfermedad, las correcciones pueden ser ineficaces debido a las hormonas de estrés [9]. En ese caso pueden ser necesarias dosis mayores y más frecuentes [10]. Conviene evitar hacer correcciones cuando no se puede monitorizar la glucemia en las horas siguientes o cuando se está solo, sin posibilidad de ayuda en caso de hipoglucemia severa.

Hay que calcular correctamente la insulina activa antes de una nueva corrección [5]. La mayoría de las calculadoras de las bombas lo hacen automáticamente. Con bolígrafo de insulina, se considera que después de una hora queda el 75% de la insulina análoga rápida aún activa, después de dos horas el 40% y después de tres horas el 20% [6]. No conviene hacer correcciones para glucemias por debajo de 150 mg/dl (8,3 mmol/L), sobre todo si todavía queda insulina activa a bordo. Se usa el factor de sensibilidad probado para ese intervalo horario y se ajusta periódicamente.

Conviene comprobar la glucemia a las dos horas de la corrección. Si hay hipoglucemias frecuentes después de las correcciones, el factor es demasiado agresivo y probablemente debería aumentarse (por ejemplo, un 10%) [1]. Hay que tener en cuenta las flechas de tendencia del CGM. Si la glucemia ya está bajando, conviene esperar a que se estabilice. Se deben mantener siempre carbohidratos rápidos a mano al hacer correcciones, especialmente por la noche.

Conviene esperar dos horas entre correcciones para la insulina análoga rápida [5]. Se necesitan dos horas para estimar el efecto completo de una dosis y evitar la sobreacumulación de insulina. La insulina análoga rápida tiene su pico de acción a la hora, pero continúa actuando durante cuatro horas [6]. Las correcciones demasiado frecuentes son una causa importante de hipoglucemias severas, porque la dosis anterior todavía está activa y se superpone con la nueva dosis [5].

La única excepción son las glucemias por encima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L), sobre todo con cuerpos cetónicos positivos en la orina [10]. En ese caso pueden hacerse correcciones cada hora, con un seguimiento atento de la evolución de la glucemia. Con una bomba de insulina, su calculadora de bolo tiene en cuenta automáticamente la insulina activa, si se utiliza [4]. Conviene seguir y usar la tendencia de la glucemia mostrada por el sensor de glucosa para estimar mejor las dosis de corrección.

Sí, la sensibilidad a la insulina se modifica de forma significativa con la edad [11]. Los niños pequeños son muy sensibles a la insulina, los adolescentes en la pubertad se vuelven resistentes debido a las hormonas sexuales y de crecimiento, y los adultos jóvenes vuelven a una sensibilidad moderada. Después de los 50 años, la sensibilidad puede aumentar de nuevo, lo que requiere ajustes para evitar las hipoglucemias.

En la pubertad, la necesidad de insulina puede incluso duplicarse (el factor de sensibilidad disminuye), debido a las hormonas de crecimiento y sexuales [11]. Las chicas pueden presentar variaciones cíclicas con la menstruación. Conviene ajustar el factor cada pocos meses durante el período de crecimiento y siempre que se observe que las correcciones ya no funcionan bien. Los padres de los niños con diabetes deben estar siempre preparados para este tipo de cambios.

Para una prueba lo más precisa posible, se empieza con una glucemia estable, por encima de 180 mg/dl (10 mmol/L), al menos cuatro horas después del último bolo de comida [6]. No conviene probar en días con deporte, enfermedad, estrés importante o alcohol [8] [10]. Se hace la corrección calculada y se mide la glucemia cada hora durante tres horas. La glucemia debería bajar gradualmente hasta cerca del objetivo, sin tendencia hacia la hipoglucemia.

Si la glucemia baja demasiado (aparece riesgo de hipoglucemia), el factor es demasiado pequeño y debería aumentarse. Si no baja lo suficiente, el factor es demasiado grande y debería disminuirse [1]. Las modificaciones podrían ser del 10%, comprobando el resultado antes de una nueva modificación. Conviene probar el factor de corrección (de sensibilidad a la insulina) en varios días diferentes para más seguridad en las decisiones de modificación. Se prueba por separado para distintos momentos del día [2]. Conviene documentar con atención las glucemias de inicio, la dosis de insulina, las glucemias posteriores y otros factores que puedan influir en su evolución.

En caso de enfermedad, las hormonas de estrés (cortisol, adrenalina) aumentan la glucemia y reducen la sensibilidad a la insulina [9]. El factor de corrección habitual puede llegar temporalmente incluso a la mitad. En ese período hay que esperar correcciones más agresivas (150% de la dosis normal) y repetidas más a menudo (cada 1-2 horas) [10]. Conviene comprobar los cuerpos cetónicos si la glucemia persiste por encima de 250 mg/dl (13,9 mmol/L) durante más de tres horas, o antes si hay síntomas. Si están presentes, la necesidad de insulina aumenta todavía más [10].

Hay que hidratarse lo mejor posible, monitorizar la glucemia cada 1-2 horas y no suspender nunca la insulina basal, aunque no se coma [10]. Conviene establecer con el médico un protocolo para los días de enfermedad. Si la glucemia permanece por encima de 320 mg/dl (20 mmol/L) durante más de seis horas con correcciones repetidas, hay cuerpos cetónicos en título alto y náuseas importantes (o vómitos), hay que acudir a urgencias, porque puede tratarse de una cetoacidosis diabética ya incluso avanzada.

La corrección puede fallar por varios motivos. Conviene comprobar si la insulina se ha deteriorado (exposición a temperaturas extremas, caducidad, aspecto modificado) y que no se inyecte en zonas con lipodistrofia, donde la absorción es imprevisible [13]. Otros motivos incluyen una infección o inflamación significativa (que aumentan las hormonas de estrés) o un set de bomba ocluido (la cánula se ha doblado) [9].

Hay que comprobar primero la insulina (aspecto, fecha de caducidad), el lugar de inyección (rotación, lipodistrofia) y la técnica (profundidad, fugas) [13]. Conviene considerar los factores fisiológicos, como el estrés agudo, el inicio de la menstruación, los medicamentos (corticoides) o un fenómeno del alba exagerado [7] [9]. Si todo parece normal, pero las correcciones fallan de forma constante, se aumenta temporalmente el factor y se consulta al médico.