📘 Fator de sensibilidade à insulina

O fator de sensibilidade à insulina (ISF) indica quantos mg/dl a sua glicemia diminui para cada unidade de insulina rápida [1]. Por exemplo, um fator de 54 significa que uma unidade de insulina diminui a glicemia em 54 mg/dl (3 mmol/L). Para cálculo aproximado, use a regra 1800 dividido pela dose total de insulina por dia todo (para análogos rápidos) [1].

Se usar 40 unidades no total por dia, o seu fator seria aproximadamente 1800÷40=45 mg/dl (2,5 mmol/L). Este cálculo oferece apenas um ponto de partida. O fator real difere por horas e é determinado através de testes [2]. Tal como a relação insulina-carboidratos, o ISF pode variar ao longo do dia. A maioria dos pacientes tem maior sensibilidade à noite (uma unidade diminui mais a glicemia) e menor de manhã [3].

Para correção, calcule: (glicemia atual - glicemia alvo) ÷ fator de sensibilidade = unidades necessárias [4]. Se tiver 250 mg/dl (13,9 mmol/L), o seu alvo é 100 mg/dl (5,6 mmol/L) e o fator é 50, calcule: (250-100)÷50=3 unidades. Arredonde para a meia unidade mais próxima para caneta ou 0,1 para bomba de insulina.

Verifique sempre a insulina ativa (IOB = "insulin on board") antes da correção para evitar sobreposição de doses [5]. A maioria das insulinas rápidas age durante quatro horas [6]. Se fez uma correção há duas horas, ainda tem aproximadamente 40% dessa dose ativa porque se consome mais rapidamente no início e mais lentamente depois. À noite, administre apenas 50% da correção calculada para uma situação durante o dia (ou use um ISF maior, especial para a noite), mas esta percentagem deve ser ajustada individualmente com o seu médico com base no seu histórico de hipoglicemias noturnas [3]. Não faça correções agressivas antes de exercício ou quando pretender beber álcool.

A sensibilidade à insulina varia ao longo do dia [3]. É mais resistente à ação da insulina de manhã devido à secreção aumentada de hormonas de "contrarregulação", como cortisol, glucagon, hormona de crescimento [7]. É mais sensível à ação da insulina à tarde e à noite. O fator de sensibilidade pode ser 30 de manhã e 60 à noite para a mesma pessoa [2]. A atividade física aumenta a sensibilidade à insulina durante 24 horas [8], e o estresse ou doença diminuem-na [9].

Teste o fator separadamente para diferentes momentos do dia, manhã (6-12), tarde (12-18), noite (18-24) e madrugada (24-6) [2]. Muitos pacientes usam bombas precisamente para programar fatores de sensibilidade à insulina diferentes, automaticamente, ao longo do dia.

Não faça correções nas primeiras 1-2 horas após a refeição [5]. Neste intervalo a insulina da refeição ainda age fortemente e arrisca uma hipoglicemia por sobreacumulação de insulina. Evite correções antes de fazer exercício [8], quando consumiu álcool ou quando a glicemia tem seta de queda rápida no sensor.

À noite, seja muito prudente com as doses de correção [3]. Use apenas metade da dose calculada e só para glicemias acima de 180 mg/dl (10 mmol/L). Em caso de doença, as correções podem ser ineficientes devido às hormonas de estresse [9]. Neste caso pode ser necessário doses maiores e mais frequentes [10]. Evite fazer correções quando não pode monitorizar a glicemia nas horas seguintes ou quando está sozinho sem possibilidade de ajuda em caso de hipoglicemia.

Calcule corretamente a insulina ativa antes de uma nova correção [5]. A maioria das calculadoras nas bombas faz isso automaticamente. Se tem caneta de insulina, considere que após uma hora ainda tem 75% de insulina análoga rápida ainda ativa, após duas horas 40%, após três horas 20% [6]. Não faça correções para glicemias abaixo de 150 mg/dl (8,3 mmol/L), especialmente se ainda tem insulina ativa a bordo. Use o fator de sensibilidade testado e ajuste-o periodicamente.

Verifique a glicemia duas horas após correção. Se tem hipoglicemias frequentes após correções, o seu fator é demasiado agressivo e deveria provavelmente ser aumentado em 18 mg/dl (1 mmol/L) [1]. Tenha em conta as setas de tendência no CGM. Se a glicemia já está a descer, espere que se estabilize. Mantenha sempre carboidratos rápidos à mão quando faz correções, especialmente à noite.

Espere duas horas entre correções para a insulina análoga rápida [5]. São necessárias duas horas para estimar o efeito completo de uma dose e evitar sobreacumulação de insulina. A insulina análoga rápida tem pico de ação numa hora mas continua a agir durante quatro horas [6]. Correções demasiado frequentes são uma causa importante de hipoglicemias severas, porque a dose anterior ainda está ativa e sobrepõe-se à nova dose [5].

Exceção fazem apenas glicemias acima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L), especialmente com cetonas positivas na urina [10]. Neste caso pode fazer correções de hora em hora, com seguimento atento da evolução da glicemia. Se tem uma bomba de insulina, a sua calculadora tem em conta automaticamente a insulina ativa, se a usar [4]. Siga e use a tendência da glicemia exibida pelo sensor de glicemia para estimar melhor as doses de correção.

Sim, a sensibilidade à insulina modifica-se significativamente com a idade [11]. Crianças pequenas são muito sensíveis à insulina, adolescentes na puberdade tornam-se resistentes devido às hormonas sexuais e de crescimento [12], e adultos jovens voltam a uma sensibilidade moderada. Após os 50 anos, a sensibilidade pode aumentar novamente, necessitando ajustes para evitar hipoglicemias.

Na puberdade, a necessidade de insulina pode duplicar (o fator de sensibilidade diminui), devido às hormonas de crescimento e sexuais [11]. As raparigas podem ter variações cíclicas, com a menstruação. Ajuste o fator a cada poucos meses no período de crescimento e sempre que observar que as correções já não funcionam bem. Os pais de crianças com diabetes devem estar sempre preparados para tais mudanças.

Para um teste o mais preciso possível, comece com uma glicemia estável acima de 180 mg/dl (10 mmol/L), no mínimo quatro horas após o último bolus de refeição [6]. Não teste em dias com exercício [8], doença [10], estresse maior ou álcool. Faça a correção calculada e meça a glicemia a cada hora durante três horas. A glicemia deveria descer gradualmente até perto do alvo, sem chegar a risco de hipoglicemia.

Se a glicemia desce demasiado (risco de hipoglicemia), o fator é demasiado pequeno e deveria ser aumentado. Se não desce suficientemente, o fator é demasiado grande e deveria ser diminuído [1]. As modificações poderiam ser de 10%, com teste do resultado antes de uma nova modificação. Teste o fator de correção (de sensibilidade à insulina) em vários dias diferentes para mais segurança na tomada de decisões de modificação. Teste separadamente para diferentes momentos do dia [2]. Documente cuidadosamente as glicemias de início, a dose de insulina, as glicemias posteriores e outros fatores que podem influenciar as suas evoluções.

Na doença, as hormonas de estresse (cortisol, adrenalina) aumentam a glicemia e reduzem a sensibilidade à insulina [9]. O seu fator de correção habitual pode chegar temporariamente a metade. Neste período deve esperar correções mais agressivas (150% da dose normal) e repetidas mais frequentemente (a 1-2 horas) [10]. Verifique corpos cetónicos se a glicemia persiste acima de 250 mg/dl (13,9 mmol/L) por mais de três horas ou mais cedo se tiver sintomas. Se estão presentes, a necessidade de insulina aumenta ainda mais [10].

Hidrate-se o melhor possível, monitorize a glicemia a cada 1-2 horas e nunca pare a insulina basal, mesmo se não comer [10]. Estabeleça com o médico um protocolo para dias de doença. Se a glicemia permanece acima de 320 mg/dl (20 mmol/L) por mais de seis horas com correções repetidas, tem corpos cetónicos em grande quantidade e náusea importante (ou vómitos), vá à urgência porque pode ter cetoacidose diabética.

A correção pode falhar por vários motivos. Verifique se a insulina se deteriorou (exposição a temperaturas extremas, expiração, aspeto modificado) e que não foi injetada em zonas com lipodistrofia que absorvem imprevisivelmente [13]. Outros motivos incluem uma infeção ou inflamação significativa (aumentam as hormonas de estresse) [9] ou o set da bomba está ocluído (a cânula dobrou-se).

Verifique primeiro a insulina (aspeto, data de expiração), o local de injeção (rotação, lipodistrofia) [13], a técnica (profundidade, fugas). Considere fatores fisiológicos como estresse agudo [9], início da menstruação, medicamentos (corticoides), fenómeno da aurora exagerado [7]. Se tudo parece normal, mas as correções falham constantemente, aumente temporariamente o fator e consulte o seu médico.