Fator de sensibilidade à insulina (fator de correção)

O fator de sensibilidade à insulina (ISF) indica-te quantos mg/dL a tua glicemia diminui por cada unidade de insulina rápida [1]. Por exemplo, um fator de 54 significa que uma unidade de insulina diminui a glicemia em 54 mg/dL (3 mmol/L). Para um valor inicial, aproximado, usa-se a regra 1800 dividido pela dose total de insulina do dia inteiro (para análogos rápidos) [1]. O resultado desta fórmula é expresso em mg/dL. O fator inicial e cada uma das suas alterações estabelecem-se em conjunto com a tua equipa médica.

Se usas 40 U de insulina no total por dia, o teu fator seria aproximadamente 1800÷40=45 mg/dL (2,5 mmol/L). Este cálculo oferece apenas um ponto de partida. O fator real difere por horas e determina-se através de testes [2]. Tal como a relação insulina-hidratos de carbono, o ISF pode variar ao longo do dia. A maioria dos pacientes tem maior sensibilidade à noite (uma unidade diminui mais a glicemia) e menor de manhã [3].

Para a correção, calcula: (glicemia atual - glicemia alvo) ÷ fator de sensibilidade = unidades necessárias [4]. Se tens 250 mg/dL (13,9 mmol/L), o teu alvo é 100 mg/dL (5,6 mmol/L) e o fator de sensibilidade (de correção) é 50, calculas: (250-100)÷50=3 unidades. Arredonda para a meia unidade mais próxima na caneta ou 0,1 na bomba de insulina.

Verifica sempre a insulina ativa (IOB = «insulin on board») antes da correção para evitar a sobreposição de doses [5]. A maioria das insulinas análogas rápidas atua durante quatro horas [6]. Se fizeste uma correção há duas horas, ainda tens cerca de 40% dessa dose ativa, porque se consome mais depressa no início e mais devagar depois. À noite, muitos protocolos usam apenas 50% da correção calculada para uma situação durante o dia (ou usa um ISF maior, específico para a noite). Esta percentagem ou ISF noturno deve ser ajustado individualmente, em conjunto com o teu médico, em função do teu histórico de hipoglicemias noturnas [3]. Não faças correções antes do exercício ou quando tencionas beber álcool, porque o risco de hipoglicemia aumenta, como mostra a figura abaixo.

A sensibilidade à insulina varia ao longo do dia [3]. És mais resistente à ação da insulina de manhã devido à secreção aumentada de hormonas de «contrarregulação», como o cortisol, o glucagon e a hormona de crescimento [7]. És mais sensível à ação da insulina à tarde e à noite. O fator de sensibilidade pode ser 30 de manhã e 60 à noite para a mesma pessoa [2]. A atividade física aumenta a sensibilidade à insulina durante 24 horas, ao passo que o stress ou a doença a diminuem [8] [9].

Testa o fator separadamente para diferentes momentos do dia, manhã (6-10), tarde (12-17), noite (18-21) e madrugada (23-5) [2]. Muitos pacientes usam as bombas de insulina precisamente para programar fatores de sensibilidade à insulina diferentes ao longo do dia.

Habitualmente não se fazem correções nas primeiras 1-2 horas após a refeição [5]. Neste intervalo a insulina da refeição ainda atua fortemente e arriscas uma hipoglicemia por sobreacumulação de insulina. Evita as correções antes de fazer exercício, quando consumiste álcool ou quando a glicemia tem seta de queda rápida no sensor [8]. À noite sê muito prudente com as doses de correção [3]. Muitos protocolos usam apenas metade da dose calculada e só para glicemias acima de 180 mg/dL (10 mmol/L).

Se tens experiência e depois de falares com o médico, podes baixar gradualmente este limiar. Em caso de doença, as correções podem ser ineficazes devido às hormonas de stress [9]. Neste caso podem ser necessárias doses maiores e mais frequentes [10]. Evita fazer correções quando não podes monitorizar a glicemia nas horas seguintes ou quando estás sozinho, sem possibilidade de ajuda em caso de hipoglicemia grave.

Calcula corretamente a insulina ativa antes de uma nova correção [5]. A maioria das calculadoras das bombas faz isto automaticamente. Se tens caneta de insulina, considera que após uma hora ainda tens ativos 75% da insulina análoga rápida, após duas horas 40% e após três horas 20% [6]. Habitualmente não se fazem correções para glicemias abaixo de 150 mg/dL (8,3 mmol/L), sobretudo se ainda tens insulina ativa da dose anterior. Usa-se o fator de sensibilidade testado para esse intervalo horário, ajustado periodicamente em conjunto com a equipa médica.

Verifica a glicemia duas horas após a correção. Se tens hipoglicemias frequentes após as correções, o teu fator é demasiado pequeno e deveria provavelmente ser aumentado (p. ex., em 10%) [1]. Tem em conta as setas de tendência indicadas pelo sensor de glicemia. Se a glicemia já está a descer, espera que se estabilize. Mantém sempre hidratos de carbono rápidos à mão quando fazes correções, sobretudo à noite. A hipoglicemia significa uma glicemia abaixo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): tomas 15 g de hidratos de carbono de absorção rápida e voltas a medir 15 minutos depois. Os passos completos estão nas páginas sobre o que é a hipoglicemia e sobre o seu tratamento.

Espera duas horas entre correções para a insulina análoga rápida [5]. São necessárias duas horas para estimar o efeito completo de uma dose e evitar a sobreacumulação de insulina. A insulina análoga rápida tem o pico de ação a uma hora, mas continua a atuar durante quatro horas [6]. As correções demasiado frequentes são uma causa importante de hipoglicemias graves, porque a dose anterior ainda está ativa e sobrepõe-se à nova dose [5].

As glicemias acima de 300 mg/dL (16,7 mmol/L), sobretudo com corpos cetónicos positivos na urina, não encurtam este intervalo [10]. Também nesse caso as correções fazem-se a cada 2–4 horas, segundo o protocolo para os dias de doença combinado com a tua equipa médica, com um acompanhamento atento da evolução da glicemia. Se tens uma bomba de insulina, a sua calculadora de bólus tem em conta automaticamente a insulina ativa, se a usares [4]. Acompanha e usa a tendência da glicemia exibida pelo sensor de glicemia para estimares melhor as doses de correção.

Sim, a sensibilidade à insulina modifica-se significativamente com a idade [11]. As crianças pequenas são muito sensíveis à insulina. Na puberdade, os adolescentes tornam-se resistentes devido às hormonas sexuais e de crescimento, e os adultos jovens regressam a uma sensibilidade moderada [12]. Depois dos 50 anos, a sensibilidade pode aumentar de novo, exigindo ajustes para evitar as hipoglicemias.

Na puberdade, a necessidade de insulina pode mesmo duplicar (o fator de sensibilidade diminui), devido às hormonas de crescimento e sexuais [11]. As raparigas podem ter variações cíclicas, com a menstruação. Ajusta o fator a cada poucos meses no período de crescimento e sempre que notares que as correções já não funcionam bem. Os pais das crianças com diabetes devem estar sempre preparados para tais mudanças.

Para um teste o mais preciso possível, começa com uma glicemia estável, acima de 180 mg/dL (10 mmol/L), no mínimo quatro horas após o último bólus de refeição [6]. Não testes em dias com exercício, doença, stress importante ou álcool [8] [10]. Faz a correção calculada e mede a glicemia a cada hora durante três horas. A glicemia deveria descer gradualmente até perto do alvo, sem tendência para a hipoglicemia. Se a glicemia desce demasiado (surge risco de hipoglicemia), o fator é demasiado pequeno e deveria ser aumentado.

Se não desce o suficiente, o fator é demasiado grande e deveria ser diminuído [1]. As modificações são habitualmente de 10%, de acordo com o plano combinado com a equipa médica, testando o resultado antes de uma nova modificação. Testa o fator de correção (de sensibilidade à insulina) em vários dias diferentes para teres mais segurança na tomada de decisões de modificação. Testa separadamente para diferentes momentos do dia [2]. Documenta com atenção as glicemias de início, a dose de insulina, as glicemias posteriores e outros fatores que possam influenciar as suas evoluções.

Em caso de doença, as hormonas de stress (cortisol, adrenalina) aumentam a glicemia e reduzem a sensibilidade à insulina [9]. O teu fator de correção habitual pode chegar temporariamente a metade. Num protocolo de dia de doença estabelecido previamente com a tua equipa médica, as correções podem chegar a cerca de 150% da dose habitual, repetidas a cada 2-3 horas [10]. Verifica os corpos cetónicos se a glicemia persiste acima de 250 mg/dL (13,9 mmol/L) por mais de três horas, ou mais cedo se tens sintomas. Se estiverem presentes, a necessidade de insulina aumenta ainda mais [10].

Hidrata-te o melhor possível, monitoriza a glicemia a cada 1-2 horas e nunca pares a insulina basal, mesmo que não comas [10]. Estabelece com o médico um protocolo para os dias de doença. Por vezes a glicemia permanece acima de 300 mg/dL (16,7 mmol/L) por mais de seis horas, apesar das correções repetidas. Com corpos cetónicos abaixo de 1,5 mmol/L, hidratas-te, corriges e voltas a verificar duas horas depois. Entre 1,5 e 2,9 mmol/L, contactas de imediato a tua equipa médica. A partir de 3,0 mmol/L, se não conseguires reter os líquidos durante mais de duas horas, ou se surgirem respiração difícil ou sonolência, vai de imediato ao serviço de urgência. Podes já ter uma cetoacidose diabética até bastante avançada.

A correção pode falhar por vários motivos. Verifica se a insulina se deteriorou (exposição a temperaturas extremas, validade ultrapassada, aspeto alterado) e que não foi injetada em zonas com lipodistrofia, onde a absorção é imprevisível [13]. Outros motivos incluem uma infeção ou inflamação significativa (aumentam as hormonas de stress) ou o set da bomba estar ocluído (a cânula dobrou-se) [9].

Verifica primeiro a insulina (aspeto, data de validade), o local de injeção (rotação, lipodistrofia) e a técnica (profundidade, fugas) [13]. Considera os fatores fisiológicos, como o stress agudo, o início da menstruação, alguns medicamentos (corticoides) ou o fenómeno da aurora exagerado — a subida da glicemia de madrugada, sob a ação das hormonas de contrarregulação [7] [9]. Se tudo parece normal, mas as correções falham constantemente, o fator é aumentado temporariamente, após consultares o teu médico.

Não como valor final. Um registo de 7697 crianças e adolescentes com diabetes tipo 1 em bomba, todos bem controlados, mostra que uma fórmula única baseada na dose total diária não serve na criança [14]. O fator real depende da idade, da hora do dia, do sexo e do peso.

O fator de sensibilidade é o mais baixo de manhã, quando a necessidade de insulina é maior, e o mais alto ao fim da tarde [14]. Os valores medianos da manhã no registo foram de cerca de 150 mg/dL (8,3 mmol/L) por unidade antes dos 6 anos, 90 mg/dL (5,0 mmol/L) entre os 6 e os 12 anos e 50 mg/dL (2,8 mmol/L) entre os 12 e os 18 anos. A regra 1800 continua a ser um ponto de partida, e o valor ajusta-se com testes, junto da equipa médica.