Fator de sensibilidade à insulina (fator de correção)

O fator de sensibilidade à insulina (ISF) indica-te quantos mg/dl a tua glicemia diminui por cada unidade de insulina rápida [1]. Por exemplo, um fator de 54 significa que uma unidade de insulina diminui a glicemia em 54 mg/dl (3 mmol/L). Para um valor inicial, aproximado, usa a regra 1800 dividido pela dose total de insulina do dia inteiro (para análogos rápidos) [1].

Se usas 40 U de insulina no total por dia, o teu fator seria aproximadamente 1800÷40=45 mg/dl (2,5 mmol/L). Este cálculo oferece apenas um ponto de partida. O fator real difere por horas e determina-se através de testes [2]. Tal como a relação insulina-hidratos de carbono, o ISF pode variar ao longo do dia. A maioria dos pacientes tem maior sensibilidade à noite (uma unidade diminui mais a glicemia) e menor de manhã [3].

Para a correção, calcula: (glicemia atual - glicemia alvo) ÷ fator de sensibilidade = unidades necessárias [4]. Se tens 250 mg/dl (13,9 mmol/L), o teu alvo é 100 mg/dl (5,6 mmol/L) e o fator de sensibilidade (de correção) é 50, calculas: (250-100)÷50=3 unidades. Arredonda para a meia unidade mais próxima na caneta ou 0,1 na bomba de insulina.

Verifica sempre a insulina ativa (IOB = «insulin on board») antes da correção para evitar a sobreposição de doses [5]. A maioria das insulinas análogas rápidas atua durante quatro horas [6]. Se fizeste uma correção há duas horas, ainda tens cerca de 40% dessa dose ativa, porque se consome mais depressa no início e mais devagar depois. À noite, administra apenas 50% da correção calculada para uma situação durante o dia (ou usa um ISF maior, específico para a noite). Esta percentagem ou ISF noturno deve ser ajustado individualmente, em conjunto com o teu médico, em função do teu histórico de hipoglicemias noturnas [3]. Não faças correções agressivas antes do exercício ou quando tencionas beber álcool.

A sensibilidade à insulina varia ao longo do dia [3]. És mais resistente à ação da insulina de manhã devido à secreção aumentada de hormonas de «contrarregulação», como o cortisol, o glucagon e a hormona de crescimento [7]. És mais sensível à ação da insulina à tarde e à noite. O fator de sensibilidade pode ser 30 de manhã e 60 à noite para a mesma pessoa [2]. A atividade física aumenta a sensibilidade à insulina durante 24 horas, ao passo que o stress ou a doença a diminuem [8] [9].

Testa o fator separadamente para diferentes momentos do dia, manhã (6-10), tarde (12-17), noite (18-21) e madrugada (23-5) [2]. Muitos pacientes usam as bombas de insulina precisamente para programar fatores de sensibilidade à insulina diferentes ao longo do dia.

Não faças correções nas primeiras 1-2 horas após a refeição [5]. Neste intervalo a insulina da refeição ainda atua fortemente e arriscas uma hipoglicemia por sobreacumulação de insulina. Evita as correções antes de fazer exercício, quando consumiste álcool ou quando a glicemia tem seta de queda rápida no sensor [8].

À noite sê muito prudente com as doses de correção [3]. Usa apenas metade da dose calculada e só para glicemias acima de 180 mg/dl (10 mmol/L). Se tens experiência, podes baixar gradualmente este limiar. Em caso de doença, as correções podem ser ineficazes devido às hormonas de stress [9]. Neste caso podem ser necessárias doses maiores e mais frequentes [10]. Evita fazer correções quando não podes monitorizar a glicemia nas horas seguintes ou quando estás sozinho, sem possibilidade de ajuda em caso de hipoglicemia grave.

Calcula corretamente a insulina ativa antes de uma nova correção [5]. A maioria das calculadoras das bombas faz isto automaticamente. Se tens caneta de insulina, considera que após uma hora ainda tens 75% da insulina análoga rápida ainda ativa, após duas horas 40%, após três horas 20% [6]. Não faças correções para glicemias abaixo de 150 mg/dl (8,3 mmol/L), sobretudo se ainda tens insulina ativa a bordo. Usa o fator de sensibilidade testado para esse intervalo horário e ajusta-o periodicamente.

Verifica a glicemia duas horas após a correção. Se tens hipoglicemias frequentes após as correções, o teu fator é demasiado agressivo e deveria provavelmente ser aumentado (p. ex., em 10%) [1]. Tem em conta as setas de tendência no CGM. Se a glicemia já está a descer, espera que se estabilize. Mantém sempre hidratos de carbono rápidos à mão quando fazes correções, sobretudo à noite.

Espera duas horas entre correções para a insulina análoga rápida [5]. São necessárias duas horas para estimar o efeito completo de uma dose e evitar a sobreacumulação de insulina. A insulina análoga rápida tem o pico de ação a uma hora, mas continua a atuar durante quatro horas [6]. As correções demasiado frequentes são uma causa importante de hipoglicemias graves, porque a dose anterior ainda está ativa e sobrepõe-se à nova dose [5].

A exceção são apenas as glicemias acima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L), sobretudo com corpos cetónicos positivos na urina [10]. Neste caso podes fazer correções de hora a hora, com um acompanhamento atento da evolução da glicemia. Se tens uma bomba de insulina, a sua calculadora de bólus tem em conta automaticamente a insulina ativa, se a usares [4]. Acompanha e usa a tendência da glicemia exibida pelo sensor de glicemia para estimares melhor as doses de correção.

Sim, a sensibilidade à insulina modifica-se significativamente com a idade [11]. As crianças pequenas são muito sensíveis à insulina, os adolescentes na puberdade tornam-se resistentes devido às hormonas sexuais e de crescimento, e os adultos jovens regressam a uma sensibilidade moderada. Depois dos 50 anos, a sensibilidade pode aumentar de novo, exigindo ajustes para evitar as hipoglicemias.

Na puberdade, a necessidade de insulina pode mesmo duplicar (o fator de sensibilidade diminui), devido às hormonas de crescimento e sexuais [11]. As raparigas podem ter variações cíclicas, com a menstruação. Ajusta o fator a cada poucos meses no período de crescimento e sempre que notares que as correções já não funcionam bem. Os pais das crianças com diabetes devem estar sempre preparados para tais mudanças.

Para um teste o mais preciso possível, começa com uma glicemia estável, acima de 180 mg/dl (10 mmol/L), no mínimo quatro horas após o último bólus de refeição [6]. Não testes em dias com exercício, doença, stress importante ou álcool [8] [10]. Faz a correção calculada e mede a glicemia a cada hora durante três horas. A glicemia deveria descer gradualmente até perto do alvo, sem tendência para a hipoglicemia.

Se a glicemia desce demasiado (surge risco de hipoglicemia), o fator é demasiado pequeno e deveria ser aumentado. Se não desce o suficiente, o fator é demasiado grande e deveria ser diminuído [1]. As modificações poderiam ser de 10%, testando o resultado antes de uma nova modificação. Testa o fator de correção (de sensibilidade à insulina) em vários dias diferentes para teres mais segurança na tomada de decisões de modificação. Testa separadamente para diferentes momentos do dia [2]. Documenta com atenção as glicemias de início, a dose de insulina, as glicemias posteriores e outros fatores que possam influenciar as suas evoluções.

Em caso de doença, as hormonas de stress (cortisol, adrenalina) aumentam a glicemia e reduzem a sensibilidade à insulina [9]. O teu fator de correção habitual pode chegar temporariamente a metade. Neste período deves esperar correções mais agressivas (150% da dose normal) e repetidas mais vezes (a cada 1-2 horas) [10]. Verifica os corpos cetónicos se a glicemia persiste acima de 250 mg/dl (13,9 mmol/L) por mais de três horas, ou mais cedo se tens sintomas. Se estiverem presentes, a necessidade de insulina aumenta ainda mais [10].

Hidrata-te o melhor possível, monitoriza a glicemia a cada 1-2 horas e nunca pares a insulina basal, mesmo que não comas [10]. Estabelece com o médico um protocolo para os dias de doença. Se a glicemia permanece acima de 320 mg/dl (20 mmol/L) por mais de seis horas com correções repetidas, tens corpos cetónicos em grande quantidade e náusea importante (ou vómitos), vai à urgência, porque podes já ter uma cetoacidose diabética até bastante avançada.

A correção pode falhar por vários motivos. Verifica se a insulina se deteriorou (exposição a temperaturas extremas, validade ultrapassada, aspeto alterado) e que não foi injetada em zonas com lipodistrofia, onde a absorção é imprevisível [13]. Outros motivos incluem uma infeção ou inflamação significativa (aumentam as hormonas de stress) ou o set da bomba estar ocluído (a cânula dobrou-se) [9].

Verifica primeiro a insulina (aspeto, data de validade), o local de injeção (rotação, lipodistrofia) e a técnica (profundidade, fugas) [13]. Considera os fatores fisiológicos, como o stress agudo, o início da menstruação, os medicamentos (corticoides), o fenómeno da aurora exagerado [7] [9]. Se tudo parece normal, mas as correções falham constantemente, aumenta temporariamente o fator e consulta o teu médico.