Il fattore di sensibilità insulinica (fattore di correzione)

Il fattore di sensibilità insulinica (ISF) ti dice di quanti mg/dL scende la tua glicemia per ogni unità di insulina rapida [1]. Per esempio, un fattore di 54 significa che un'unità di insulina abbassa la glicemia di 54 mg/dL (3 mmol/L). Per un valore iniziale approssimativo, si usa la regola del 1800 diviso per la dose giornaliera totale di insulina (per gli analoghi rapidi) [1]. Il risultato di questa formula si esprime in mg/dL. Il fattore di partenza e ogni sua modifica si decidono insieme alla tua équipe medica.

Se usi in totale 40 U di insulina al giorno, il tuo fattore sarebbe circa 1800÷40=45 mg/dL (2,5 mmol/L). Questo calcolo fornisce solo un punto di partenza. Il fattore reale è diverso a seconda dell'ora e si determina con delle prove [2]. Come il rapporto insulina/CHO, anche l'ISF può variare nel corso della giornata. La maggior parte dei pazienti ha una sensibilità maggiore di notte (un'unità abbassa di più la glicemia) e minore al mattino [3].

Per una correzione calcola: (glicemia attuale − glicemia obiettivo) ÷ fattore di sensibilità = unità necessarie [4]. Se sei a 250 mg/dL (13,9 mmol/L), il tuo obiettivo è 100 mg/dL (5,6 mmol/L) e il fattore di sensibilità (correzione) è 50, calcoli: (250−100)÷50=3 unità. Arrotonda al mezzo punto di unità per la penna o a 0,1 per un microinfusore.

Controlla sempre l'insulina attiva (IOB = “insulin on board”) prima di una correzione, per evitare dosi sovrapposte [5]. La maggior parte delle insuline analoghe rapide agisce per quattro ore [6]. Se hai fatto una correzione due ore fa, hai ancora circa il 40% di quella dose attiva, perché si consuma più in fretta all'inizio e più lentamente dopo. Di notte, molti protocolli usano solo il 50% della correzione calcolata per una situazione diurna (oppure usa un ISF più alto, specifico per la notte). Questa percentuale notturna o l'ISF vanno adattati individualmente, insieme al tuo medico, in base alla tua storia di ipoglicemie notturne [3]. Non fare correzioni prima dell'attività fisica o quando hai intenzione di bere alcol, perché il rischio di ipoglicemia aumenta, come mostra la figura qui sotto.

La sensibilità all'insulina varia nel corso della giornata [3]. Al mattino sei più resistente all'azione dell'insulina per l'aumentata secrezione di ormoni “controregolatori”, come cortisolo, glucagone e ormone della crescita [7]. Sei più sensibile all'azione dell'insulina nel pomeriggio e di notte. Il fattore di sensibilità può essere 30 al mattino e 60 di notte nella stessa persona [2]. L'attività fisica aumenta la sensibilità all'insulina per 24 ore, mentre lo stress o una malattia la riducono [8] [9].

Verifica il fattore separatamente per i diversi momenti della giornata: mattino (6-10), pomeriggio (12-17), sera (18-21) e notte (23-5) [2]. Molti pazienti usano il microinfusore proprio per poter programmare fattori di sensibilità insulinica diversi nel corso della giornata.

Di solito non si fanno correzioni nelle prime 1-2 ore dopo un pasto [5]. In questo intervallo l'insulina del pasto agisce ancora fortemente e rischi un'ipoglicemia per accumulo di insulina. Evita le correzioni prima di fare attività fisica, quando hai bevuto alcol o quando la glicemia mostra una freccia rapida verso il basso sul sensore [8]. Di notte sii molto prudente con le dosi di correzione [3]. Molti protocolli usano solo metà della dose calcolata, e solo per glicemie superiori a 180 mg/dL (10 mmol/L).

Con l'esperienza, e dopo averne parlato con il tuo medico, puoi abbassare gradualmente questa soglia. Durante una malattia le correzioni possono essere inefficaci a causa degli ormoni dello stress [9]. In quel caso possono servire dosi più grandi e più frequenti [10]. Evita di fare correzioni quando non puoi monitorare la glicemia nelle ore successive, o quando sei solo, senza alcuna possibilità di aiuto in caso di ipoglicemia grave.

Calcola correttamente l'insulina attiva prima di una nuova correzione [5]. La maggior parte dei calcolatori dei microinfusori lo fa automaticamente. Se usi una penna di insulina, considera che dopo un'ora hai ancora attivo il 75% dell'insulina analoga rapida, dopo due ore il 40% e dopo tre ore il 20% [6]. Di solito non si fanno correzioni per glicemie inferiori a 150 mg/dL (8,3 mmol/L), soprattutto se hai ancora insulina attiva dalla dose precedente. Si usa il fattore di sensibilità verificato per quella fascia oraria, adattato periodicamente insieme all'équipe medica.

Controlla la glicemia due ore dopo una correzione. Se hai ipoglicemie frequenti dopo le correzioni, il tuo fattore è troppo piccolo e andrebbe probabilmente aumentato (per esempio del 10%) [1]. Tieni conto delle frecce di tendenza mostrate dal tuo sensore di glucosio. Se la glicemia sta già scendendo, aspetta che si stabilizzi. Tieni sempre a portata di mano carboidrati ad assorbimento rapido quando fai correzioni, soprattutto di notte. Ipoglicemia significa una glicemia inferiore a 70 mg/dL (3,9 mmol/L): prendi 15 g di carboidrati ad assorbimento rapido e ricontrolli dopo 15 minuti. I passaggi completi sono nelle pagine su che cos'è l'ipoglicemia e su come si tratta.

Aspetta due ore tra una correzione e l'altra con l'insulina analoga rapida [5]. Servono due ore per valutare l'effetto completo di una dose ed evitare l'accumulo di insulina. L'insulina analoga rapida ha il picco a un'ora ma continua ad agire per quattro ore [6]. Correzioni troppo frequenti sono una causa importante di ipoglicemia grave, perché la dose precedente è ancora attiva e si sovrappone alla nuova [5].

Una glicemia superiore a 300 mg/dL (16,7 mmol/L), soprattutto con chetoni positivi nelle urine, non accorcia questo intervallo [10]. Anche in quel caso le correzioni si fanno ogni 2–4 ore, secondo il protocollo per i giorni di malattia concordato con il tuo team diabetologico, con un monitoraggio attento dell'andamento della glicemia. Se hai un microinfusore, il suo calcolatore di bolo tiene conto automaticamente dell'insulina attiva, se lo usi [4]. Monitora e usa la tendenza glicemica mostrata dal tuo sensore di glucosio per stimare le dosi di correzione con più precisione.

Sì, la sensibilità all'insulina cambia in modo significativo con l'età [11]. I bambini piccoli sono molto sensibili all'insulina, gli adolescenti in pubertà diventano resistenti a causa degli ormoni sessuali e della crescita, e i giovani adulti tornano a una sensibilità moderata [12]. Dopo i 50 anni la sensibilità può aumentare di nuovo, richiedendo aggiustamenti per evitare l'ipoglicemia.

In pubertà il fabbisogno di insulina può addirittura raddoppiare (il fattore di sensibilità scende), a causa degli ormoni della crescita e di quelli sessuali [11]. Le ragazze possono avere variazioni cicliche legate alle mestruazioni. Adatta il fattore ogni pochi mesi durante il periodo della crescita e ogni volta che noti che le correzioni non funzionano più bene. I genitori dei bambini con diabete devono essere sempre pronti a cambiamenti di questo tipo.

Per una verifica più accurata, parti da una glicemia stabile sopra 180 mg/dL (10 mmol/L), almeno quattro ore dopo l'ultimo bolo del pasto [6]. Non fare la prova in giornate con attività fisica, malattia, stress importante o alcol [8] [10]. Fai la correzione calcolata e misura la glicemia ogni ora per tre ore. La glicemia dovrebbe scendere gradualmente fin verso l'obiettivo, senza alcuna tendenza all'ipoglicemia. Se la glicemia scende troppo (compare un rischio di ipoglicemia), il fattore è troppo piccolo e andrebbe aumentato.

Se non scende abbastanza, il fattore è troppo grande e andrebbe ridotto [1]. Le modifiche sono di solito del 10%, secondo il piano concordato con l'équipe medica, verificando il risultato prima di ogni nuova modifica. Verifica il fattore di correzione (fattore di sensibilità insulinica) in diversi giorni per avere maggiore certezza nel prendere decisioni di aggiustamento. Verificalo separatamente per i diversi momenti della giornata [2]. Documenta con attenzione la glicemia di partenza, la dose di insulina, i valori glicemici successivi e gli altri fattori che possono influenzarne l'andamento.

Durante una malattia, gli ormoni dello stress (cortisolo, adrenalina) alzano la glicemia e riducono la sensibilità all'insulina [9]. Il tuo fattore di correzione abituale può temporaneamente dimezzarsi. Con un protocollo per i giorni di malattia concordato in anticipo con la tua équipe medica, le correzioni possono arrivare a circa il 150% della dose abituale, ripetute ogni 2-3 ore [10]. Controlla i corpi chetonici se la glicemia resta sopra 250 mg/dL (13,9 mmol/L) per più di tre ore, o prima se hai sintomi. Se sono presenti, il fabbisogno di insulina aumenta ancora di più [10].

Idratati il meglio possibile, monitora la glicemia ogni 1-2 ore e non sospendere mai l'insulina basale, anche se non stai mangiando [10]. Stabilisci con il tuo medico un protocollo per i giorni di malattia. A volte la glicemia resta sopra 300 mg/dL (16,7 mmol/L) per più di sei ore, nonostante correzioni ripetute. Con chetoni sotto 1,5 mmol/L, ti idrati, correggi e ricontrolli dopo due ore. Tra 1,5 e 2,9 mmol/L, contatti subito la tua équipe medica. A 3,0 mmol/L o più, se non riesci a trattenere i liquidi per più di due ore, o se compaiono difficoltà a respirare o sonnolenza, vai subito al pronto soccorso. Potresti avere già una chetoacidosi diabetica.

Una correzione può fallire per diversi motivi. Verifica se l'insulina si è deteriorata (esposizione a temperature estreme, scadenza, aspetto cambiato) e che non sia iniettata in zone con lipodistrofia, dove l'assorbimento è imprevedibile [13]. Altri motivi comprendono un'infezione o un'infiammazione importante (che alzano gli ormoni dello stress) o un set del microinfusore occluso (la cannula si è piegata) [9].

Controlla prima l'insulina (aspetto, data di scadenza), il sito di iniezione (rotazione, lipodistrofia) e la tecnica (profondità, perdite) [13]. Considera i fattori fisiologici, come uno stress acuto, l'inizio delle mestruazioni, alcuni farmaci (corticosteroidi) o un fenomeno dell'alba esagerato — l'aumento della glicemia nelle prime ore del mattino, guidato dagli ormoni controregolatori [7] [9]. Se tutto sembra normale ma le correzioni falliscono in modo costante, il fattore viene aumentato temporaneamente, dopo aver consultato il tuo medico.

Non come valore finale. Un registro di 7697 bambini e adolescenti con diabete di tipo 1 in microinfusore, tutti ben controllati, mostra che una formula unica basata sulla dose totale giornaliera non va bene nel bambino [14]. Il fattore reale dipende dall'età, dall'ora del giorno, dal sesso e dal peso.

Il fattore di sensibilità è il più basso al mattino, quando il fabbisogno di insulina è maggiore, ed è il più alto la sera tardi [14]. I valori mediani del mattino nel registro erano intorno a 150 mg/dL (8,3 mmol/L) per unità sotto i 6 anni, 90 mg/dL (5,0 mmol/L) tra i 6 e i 12 anni e 50 mg/dL (2,8 mmol/L) tra i 12 e i 18 anni. La regola 1800 resta un punto di partenza, e il valore si aggiusta con le prove, insieme all'équipe medica.