I tipi di insulina usati nel diabete di tipo 1

L'analogo rapido dell'insulina (per esempio aspart, lispro, glulisina) inizia ad agire entro 5-15 minuti dall'iniezione, raggiunge l'effetto massimo in 1-2 ore e dura 4-5 ore [1]. Lo usi per coprire i pasti e per correggere una glicemia alta. L'analogo dell'insulina ad azione prolungata o basale (per esempio degludec, glargine) inizia ad agire in 1-2 ore e mantiene un livello costante di insulina nel sangue per tutta la giornata [2].

L'insulina rapida cerca di imitare la risposta del pancreas a un pasto. L'insulina ad azione prolungata sostituisce la produzione continua di insulina che il tuo pancreas rilascia come antidoto allo zucchero che arriva dal fegato [1]. Hai bisogno di entrambi i tipi di insulina per un buon controllo. L'insulina ad azione prolungata ti aiuta tra i pasti e di notte, mentre l'insulina rapida gestisce le salite della glicemia quando mangi, come mostra la figura qui sotto.

Per i pasti usi l'analogo rapido o ultrarapido dell'insulina. Iniziano ad agire in 5-15 minuti (gli ultrarapidi 2-4 minuti prima), quindi li fai prima del pasto [4]. Se la tua glicemia è buona, puoi iniziare a mangiare abbastanza presto. La dose del pasto dipende da quanti carboidrati mangerai e dal tuo rapporto insulina/carboidrati (quanti grammi di carboidrati copre un'unità di insulina).

Non usare mai l'insulina ad azione prolungata per i pasti, perché non agisce abbastanza in fretta e non può gestire la rapida salita della glicemia dopo un pasto [1]. Se usi insulina umana regolare (poco probabile al giorno d'oggi), devi sapere che inizia ad agire in 30 minuti. Va quindi fatta almeno 30 minuti prima del pasto.

L'insulina basale è l'insulina ad azione prolungata che mantiene stabile la glicemia in assenza di pasti. Puoi pensarla come un antidoto allo zucchero prodotto dal fegato. Di solito si fa una volta al giorno, all'incirca alla stessa ora [5]. Rappresenta circa il 50% del fabbisogno insulinico giornaliero totale. Questa percentuale può però variare molto, a seconda delle tue particolarità individuali.

Il momento della giornata in cui si fa in genere non è molto importante. Il più delle volte l'insulina basale si fa la sera, per comodità. A volte si fa al mattino. L'idea è che, se la durata d'azione è al limite delle 24 ore, il rischio di ipoglicemia può essere più basso nelle prime ore del mattino [2]. A quel punto sei già alla coda dell'azione dell'insulina. È molto importante continuare a fare l'insulina basale anche quando non mangi nulla. Lo zucchero dal fegato continua ad arrivare comunque, e un antidoto è assolutamente necessario.

Sì, anche se tutte le insuline rapide o tutte quelle ad azione prolungata hanno azioni simili, ci sono differenze sottili tra i vari tipi di insulina della stessa categoria [4]. Gli analoghi ultrarapidi (lispro-aabc e aspart ultrarapida) entrano in azione più in fretta e hanno un picco d'azione circa 25 minuti prima rispetto agli analoghi rapidi classici (lispro, aspart, glulisina). Tra le insuline ad azione prolungata, degludec e glargine U300 hanno un profilo d'azione più piatto e di conseguenza un rischio minore di ipoglicemia notturna rispetto a glargine U100 [2].

Contano anche le differenze individuali. Alcune persone assorbono meglio una certa marca o hanno meno reazioni avverse nel sito di iniezione. Se cambi marca, monitora con attenzione la glicemia nei primi giorni, perché possono servire piccoli aggiustamenti di dose, anche mantenendo la stessa categoria di insulina. Anche prezzi e disponibilità in farmacia possono variare tra le diverse marche di insulina.

Gli analoghi dell'insulina sono versioni geneticamente modificate dell'insulina umana, create per avere nuove proprietà [6]. La molecola dell'insulina umana viene modificata cambiando alcuni amminoacidi, il che fa agire l'insulina più in fretta (analoghi rapidi) o più lentamente (analoghi ad azione prolungata). Queste modifiche non influenzano la capacità complessiva di abbassare la glicemia, ma solo l'inizio, il picco e la durata d'azione.

Tutte le insuline moderne sono analoghi. I vantaggi rispetto all'insulina umana comprendono un'azione più prevedibile, un rischio minore di ipoglicemia e una maggiore flessibilità negli orari dei pasti [3]. Ipoglicemia significa una glicemia inferiore a 70 mg/dL (3,9 mmol/L): prendi 15 g di carboidrati ad assorbimento rapido e ricontrolli dopo 15 minuti. I passaggi completi sono nelle pagine su che cos'è l'ipoglicemia e su come si tratta. Gli analoghi costano più dell'insulina umana, ma sono in genere rimborsati almeno in parte, se non del tutto, per le persone con diabete di tipo 1.

L'insulina umana ha esattamente la stessa struttura dell'insulina prodotta naturalmente dal pancreas ed è fabbricata con l'ingegneria genetica usando batteri o lieviti [3]. L'insulina umana regolare agisce più lentamente degli analoghi rapidi. Il suo effetto inizia in 30 minuti, ha un picco a tre ore e dura sei ore. L'insulina umana NPH (neutral protamine Hagedorn) (intermedia) ha un picco d'azione a 4-8 ore e dura 12-16 ore. L'insulina NPH sta gradualmente uscendo dalla pratica quotidiana, sostituita dagli analoghi ad azione prolungata. Nella maggior parte dei Paesi non dovrebbe già più esistere.

Gli analoghi dell'insulina hanno molecole leggermente modificate, un assorbimento più prevedibile e un rischio minore di ipoglicemia [7]. Se usi insulina umana devi essere più attento (rigido) con l'orario dei pasti e gli spuntini sono obbligatori. Gli analoghi offrono molta più flessibilità con i pasti. Tuttavia l'insulina umana non è poi così male. Funziona ragionevolmente bene per via sottocutanea, è molto utile per la somministrazione endovenosa (per esempio nella chetoacidosi) ed è più economica.

La scelta dipende dal tuo stile di vita, dall'orario dei pasti, dall'attività fisica e dalla tua risposta individuale [5]. Bambini e adolescenti traggono il beneficio maggiore dagli analoghi, per l'imprevedibilità dei pasti e delle attività. Lo standard attuale è combinare l'analogo più lento possibile la sera con quello più rapido possibile ai pasti.

Parla con il tuo diabetologo delle opzioni che hai e preparati a un periodo di prova. La velocità di assorbimento nei tuoi siti di iniezione, una tendenza all'ipoglicemia notturna o il fenomeno dell'alba a volte influenzano la scelta [8]. Non esiste un'insulina “migliore” in assoluto. Quella giusta per te è quella che ti dà il miglior controllo con il minor numero di ipoglicemie.

L'insulina ultrarapida (aspart ultrarapida, lispro-aabc) è una versione migliorata degli analoghi rapidi. Compare nel circolo in appena 4-5 minuti e inizia ad agire circa 5 minuti prima rispetto agli analoghi classici [4]. In realtà contiene all'incirca la stessa insulina, ma con “additivi” che accelerano l'assorbimento. A volte puoi fare questo tipo di insulina quando inizi a mangiare o fino a 20 minuti dopo l'inizio del pasto (meglio evitarlo). Questo ti dà una maggiore flessibilità.

È particolarmente utile per i pasti con carboidrati semplici che alzano in fretta la glicemia, per correggere l'iperglicemia o quando non sai esattamente quanto mangerai [8]. Gli analoghi ultrarapidi sono ideali per l'uso nei microinfusori, dove la risposta rapida migliora il controllo della glicemia dopo il pasto.

Sì, puoi cambiare tipo di insulina, ma il cambiamento va fatto sotto controllo medico, con un monitoraggio attento [9]. Quando passi, per esempio, da glargine U100 a glargine U300, la dose di insulina in genere aumenta per ottenere lo stesso effetto. Passando dagli analoghi rapidi a quelli ultrarapidi, le dosi iniziali possono essere simili. Monitora la glicemia più spesso (7-10 misurazioni al giorno o un sensore di glucosio) nelle prime due settimane dopo un cambiamento di questo tipo.

Annota ogni differenza nel controllo glicemico o eventuali reazioni avverse. Cambiare l'insulina basale richiede in genere più attenzione, perché incide soprattutto sulla glicemia notturna [5]. Tieni un diario dettagliato e comunica spesso con il tuo medico.

Non esiste una sola insulina “migliore” per tutti [5]. La scelta ottimale dipende dalle tue esigenze individuali, dal tuo stile di vita e dalla risposta del tuo organismo. Per la maggior parte delle persone con diabete di tipo 1, la combinazione di analoghi moderni (ultrarapido + basale ad azione prolungata) offre il miglior controllo glicemico e la migliore qualità di vita [8].

Ciò che conta di più è come usi l'insulina che hai scelto. Servono un timing corretto ai pasti, una scelta precisa della dose e aggiustamenti frequenti. Una persona ben istruita può ottenere un controllo eccellente anche con insulina umana regolare. Quella stessa persona, però, farebbe ancora meglio con un trattamento moderno. L'insulina migliore per te è quella che ti permette di raggiungere i tuoi obiettivi glicemici con il minimo di ipoglicemie e il massimo di flessibilità nella vita quotidiana.

No, l'insulina non può essere somministrata per bocca, in compresse, perché è una proteina che viene distrutta dai succhi digestivi dello stomaco e dell'intestino [10]. Ci sono stati molti tentativi di creare un'insulina orale, ma proteggere la molecola e ottenere un assorbimento prevedibile restano sfide importanti. La ricerca continua con formulazioni speciali e varie tecnologie di incapsulamento.

Le pastiglie per il diabete che vedi prendere ad altri pazienti sono per il diabete di tipo 2 e non possono contenere insulina. Le pastiglie sono farmaci che stimolano il pancreas a produrre più insulina (impossibile nel tipo 1) o migliorano la sensibilità all'insulina. Per il diabete di tipo 1 le uniche opzioni attuali, in genere disponibili ovunque, sono le iniezioni sottocutanee o i microinfusori. L'insulina inalatoria esiste negli USA, ma non ancora in Europa [11].

Sì, esistono due molecole a somministrazione settimanale, l'insulina icodec e l'insulina efsitora alfa. Entrambe sono state studiate anche nel diabete di tipo 1, accanto all'insulina rapida dei pasti, e l'HbA1c ottenuta è stata la stessa di un'insulina basale giornaliera moderna [12] [13]. Il guadagno evidente è il numero di iniezioni basali: una alla settimana invece di sette.

Nel diabete di tipo 1 il risultato non è però equivalente. In entrambi gli studi le ipoglicemie significative sono state più frequenti con l'insulina settimanale, e l'ipoglicemia grave è comparsa nel 10% dei partecipanti rispetto al 3% [13]. Il motivo è farmacologico: una dose sbagliata non può essere ritirata e continua ad agire per giorni. Per questo l'insulina settimanale non è ancora una buona opzione nel diabete di tipo 1, e la decisione si prende caso per caso, con l'équipe medica.