Skema terapi insulin pada diabetes melitus tipe 1

Skema basal-bolus berusaha menirukan kerja pankreas yang normal dengan memakai dua jenis insulin [1]. Insulin basal (lambat) menjaga gula darah tetap stabil di antara waktu makan dan pada malam hari, sedangkan bolus insulin cepat Anda suntikkan untuk setiap kali makan dan untuk koreksi. Insulin basal pada umumnya mewakili 30–50% dari kebutuhan harian [2]. Skema ini memberi Anda keluwesan yang paling besar dalam memilih waktu makan dan isi hidangan.

Dengan skema basal-bolus Anda menyuntik sekurang-kurangnya empat kali sehari, tetapi Anda memperoleh kendali gula darah yang sebaik-baiknya [3]. Anda dapat melakukan penyesuaian halus kapan saja Anda mau. Misalnya Anda dapat melewatkan satu kali makan, makan lebih banyak atau lebih sedikit, dan melakukan koreksi ketika Anda memerlukannya. Inilah skema baku emas untuk pemberian suntikan insulin pada diabetes tipe 1, sebab skema ini paling mendekati kerja pankreas yang normal, seperti yang ditunjukkan gambar di bawah [1].

Sebagian besar penyandang diabetes tipe 1 menyuntik antara empat dan delapan kali sehari [3]. Batas terendah untuk skema basal-bolus adalah empat kali. Anda menyuntikkan satu kali insulin lambat dan satu kali insulin cepat untuk masing-masing dari tiga waktu makan utama [2]. Pada kenyataannya, sebagian besar pasien menyuntik lebih dari enam kali karena menambahkan koreksi untuk hiperglikemia atau bolus untuk makanan selingan.

Tidak ada jumlah suntikan yang "terlalu banyak" kalau suntikan itu memperbaiki kendali Anda. Sebagian orang yang sangat bersemangat menyuntik sepuluh kali sehari demi kendali gula darah yang sebaik mungkin. Pompa insulin menggantikan suntikan berulang dengan ratusan dosis mikro setiap hari, walaupun set infusnya diganti setiap beberapa hari, juga lewat sebuah tusukan [4]. Yang penting adalah Anda menyuntik cukup sering untuk menjaga gula darah tetap dalam sasaran, bukan menekan jumlahnya sekecil mungkin.

Skema intensif fisiologis berarti penyesuaian dosis insulin secara aktif dan sering, menurut gula darah, karbohidrat, aktivitas fisik, dan faktor lain [5]. Skema ini mencakup sekurang-kurangnya empat suntikan sehari (atau pompa), pengukuran gula darah sekurang-kurangnya empat kali sehari, dan penghitungan dosis yang cermat. Anda tidak mengikuti dosis yang tetap, melainkan menyesuaikan tiap dosis dengan keadaan saat itu memakai rasio insulin terhadap karbohidrat (berapa gram karbohidrat yang ditutupi oleh satu unit insulin) dan faktor koreksi (berapa banyak gula darah diturunkan oleh satu unit insulin), yang berbeda-beda pada berbagai selang waktu dalam sehari [3].

Skema intensif fisiologis menuntut pendidikan diabetes yang kokoh, tetapi memberi kendali yang terbaik dan kebebasan yang terbesar. Penelitian DCCT (penelitian rujukan yang membandingkan pengobatan intensif dengan pengobatan konvensional pada diabetes tipe 1) membuktikan bahwa skema ini menurunkan komplikasi jangka panjang secara bermakna [5]. Skema ini menuntut kesungguhan dan pembelajaran yang terus-menerus. Inilah satu-satunya skema yang dianjurkan pada masa kini untuk diabetes tipe 1 [2].

Kini bukan skema yang tepat. Skema dua suntikan (insulin campuran pada pagi dan malam hari) sudah usang dan tidak memadai bagi sebagian besar penyandang diabetes tipe 1 [5]. Skema itu memberi kendali gula darah yang buruk, menuntut waktu makan dan makanan selingan pada jam yang tetap, dan tidak memberi keluwesan [2]. Skema itu hanya dapat diterima untuk sementara dalam keadaan khusus, misalnya pada orang lanjut usia dengan gangguan kognitif yang berat.

Dengan hanya dua suntikan Anda tidak dapat mengoreksi hiperglikemia, tidak dapat menyesuaikan dosis dengan isi hidangan, dan Anda menanggung risiko hipoglikemia yang sering karena puncak kerja insulin NPH (neutral protamine Hagedorn) (insulin manusia dengan lama kerja menengah) [1]. HbA1c kemungkinan besar akan berada di atas 8% (64 mmol/mol), sehingga risiko komplikasi meningkat secara bermakna [5]. Kalau dokter menawarkan skema ini kepada Anda untuk diabetes tipe 1, tanyakanlah apa alasan pilihan itu dan berapa lama skema itu direncanakan; kalau masih ada yang belum jelas, Anda dapat meminta pendapat kedua dari dokter diabetes yang lain.

Kalau Anda lupa insulin cepat untuk waktu makan dan Anda teringat dalam satu jam pertama, dosis penuh dapat disuntikkan segera, sesuai protokol yang disepakati bersama tim medis [6]. Antara satu dan tiga jam, ukurlah gula darah dan berhati-hatilah dengan dosis tambahan agar insulin tidak bertumpuk ("stacking") [2]. Lewat tiga jam sesudah makan, jangan lagi menyuntikkan dosis untuk makan, melainkan hanya koreksi berdasarkan gula darah saat itu. Periksalah gula darah dua jam sesudah Anda melakukan koreksi dan pantaulah dengan saksama selama 12 jam berikutnya. Hipoglikemia berarti gula darah di bawah 70 mg/dL (3,9 mmol/L): Anda mengambil 15 g karbohidrat yang cepat diserap dan memeriksa ulang sesudah 15 menit. Langkah lengkapnya ada di halaman tentang apa itu hipoglikemia dan tentang penanganannya.

Untuk insulin basal yang terlupa, apa yang Anda lakukan bergantung pada jenis insulin dan pada berapa lama waktu telah berlalu: dosis insulin glargine (atau insulin basal lain yang bekerja sekitar 24 jam) yang terlewat disuntikkan kalau belum lewat sekitar 12 jam dari jam Anda yang biasa; kalau sudah lewat, dosis itu dilewati dan dilanjutkan keesokan harinya, sesuai protokol pribadi yang disepakati dengan dokter Anda [6]. Kalau dosis disuntikkan terlambat, pada hari-hari berikutnya Anda menggeser jam penyuntikan sedikit demi sedikit untuk kembali ke jam Anda yang biasa. Untuk insulin degludec (insulin basal dengan lama kerja yang sangat panjang), kalau Anda lupa dosis malam, Anda dapat menyuntikkannya pada pagi hari, lalu pada malam hari Anda kembali ke jam biasa hanya kalau selang waktu terpendek antara dua penyuntikan yang ditetapkan dokter Anda sudah terlewati; dua dosis dengan selang yang terlalu pendek meningkatkan risiko hipoglikemia [1]. Pantaulah gula darah dengan saksama dan lakukanlah koreksi dengan insulin cepat kalau diperlukan.

Skema dan langkah titrasinya ditetapkan bersama tim medis Anda. Penyesuaian dosis dilakukan sedikit demi sedikit, dengan mengubah dosis sangat sedikit lalu menunggu tiga hari untuk melihat hasilnya [7]. Untuk insulin basal, kalau gula darah naik atau turun terlalu banyak sepanjang malam, penyesuaiannya umumnya sebanyak 1–2 unit, sesuai rencana yang disepakati bersama tim medis [2]. Untuk bolus waktu makan, kalau gula darah dua jam sesudah makan terus-menerus terlalu tinggi atau terlalu rendah, Anda mengubah rasio insulin terhadap karbohidrat.

Buatlah catatan harian yang rinci berisi gula darah, dosis, karbohidrat, dan kegiatan untuk mengenali pola [8]. Aturan umumnya begini: kalau Anda melihat pola yang sama beberapa hari berturut-turut, lakukanlah satu penyesuaian kecil. Jangan melakukan perubahan yang besar. Lebih baik penyesuaian yang kecil dan berulang [7]. Belajarlah membedakan antara satu hari yang menyimpang dan kecenderungan yang sungguh-sungguh, yang memang menuntut penyesuaian.

Anak memakai skema basal-bolus yang sama seperti orang dewasa, tetapi dengan ciri khas usianya [3]. Dosisnya jauh lebih kecil dan menuntut penyesuaian yang sering. Kadang-kadang dipakai pengenceran insulin untuk dosis yang sangat kecil [9]. Pompa insulin sangat cocok bagi anak karena dosis kecil yang diperlukan, dan juga karena ketepatan serta keluwesan yang diberikannya [4].

Orang tua perlu dilatih untuk mengelola kecenderungan naik-turunnya gula darah yang besar [9]. Anak kadang-kadang melakukan aktivitas fisik yang tidak dapat diperkirakan, makan tidak teratur, dan cukup sering terkena penyakit yang lazim pada masa kanak-kanak. Remaja memerlukan dosis yang lebih besar karena resistensi insulin yang menyertai masa pubertas, kadang-kadang sampai 1,2–1,5 unit/kg/hari [3]. Skemanya harus memungkinkan kemandirian anak yang meningkat sedikit demi sedikit, sebab anak harus belajar mengurus diabetesnya sendiri secara bertahap.

Pompa insulin memberi keuntungan yang jelas: dosis yang lebih tepat, laju basal yang dapat diprogram untuk berbagai saat dalam sehari, bolus yang diperpanjang untuk hidangan yang rumit, dan hilangnya suntikan berulang [4]. Berbagai penelitian menunjukkan HbA1c yang serupa atau sedikit lebih baik dengan pompa biasa, tetapi hipoglikemia berat yang lebih jarang dan naik-turunnya gula darah yang lebih kecil [10]. Mutu hidup pada umumnya lebih baik dengan pompa. Meskipun demikian, pompa biasa tidak menjamin kendali yang lebih baik [11].

Sebagian orang memperoleh kendali yang sangat baik dengan pena insulin dan lebih suka tidak "tersambung" terus-menerus pada sebuah alat. Pompa lebih mahal dan menuntut kesiapan teknis. Pilihan yang terbaik adalah pilihan yang Anda pakai dengan benar dan tetap. Kekecualiannya adalah pompa yang mampu bekerja dalam lingkar tertutup (dengan penyesuaian insulin secara otomatis menurut nilai sensor), yang pada umumnya memberi kendali yang lebih baik daripada suntikan dari luar, apabila pompa itu tersedia dan cocok dengan keadaan Anda [4].

Bukan sebagai pengganti insulin. Pada diabetes tipe 1 pankreas tidak lagi menghasilkan insulin, dan tidak ada obat dari golongan ini yang menggantikannya. Yang diteliti adalah penambahannya pada insulin, pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan kelebihan berat badan. Hasil gabungan menunjukkan penurunan berat badan sekitar 4 kg dan penurunan kecil HbA1c, sekitar 0,25 poin persentase, sementara kebutuhan insulin turun hampir 10 unit per hari [12].

Harganya terlihat pada data yang sama: hipoglikemia lebih sering terjadi, dan mual serta muntah muncul jauh lebih sering [12]. Golongan ini tidak disetujui untuk diabetes tipe 1, dan buktinya berasal dari penelitian kecil atau dari praktik sehari-hari. Satu penelitian besar fase 3 sedang berjalan [13]. Sampai hasilnya keluar, penggunaannya tetap merupakan keputusan di luar indikasi, artinya tidak tercakup dalam informasi produk. Jika dimulai, dosis insulin diturunkan sejak awal, dengan pemantauan badan keton.