Šećerna bolest iz gušterače

Dijabetes koji slijedi iz bolesti gušterače nastaje kad bolest gušterače uništi i egzokrinu zadaću (stvaranje probavnih enzima) i endokrinu zadaću (stvaranje inzulina, glukagona i drugih hormona) [1]. Glavni uzroci obuhvaćaju kroničnu upalu gušterače, tešku naglu upalu gušterače, rak gušterače, cističnu fibrozu, hemokromatozu i operacije gušterače. Za razliku od dijabetesa tipa 1 (autoimunog) ili tipa 2 (otpornost na inzulin), uništenje endokrinih stanica (uglavnom alfa i beta) proizlazi iz bolesnog procesa te bolesti gušterače.

Taj oblik dijabetesa čini 5-10% svih slučajeva dijabetesa, ali se često pogrešno prepozna kao dijabetes tipa 2 [1]. Istodoban gubitak lučenja glukagona (iz alfa-stanica) glukozu u krvi čini vrlo nepostojanom, uz veću opasnost od teške hipoglikemije [2]. Uz to pridružena egzokrina nedostatnost gušterače traži nadoknadu probavnih enzima radi ispravnog upijanja hranjivih tvari.

Kronična upala gušterače dijabetes uzrokuje postupnom zamjenom uobičajenog tkiva gušterače vezivnim i ožiljkastim tkivom [3]. Ustrajna upala postupno uništava Langerhansove otočiće, u kojima su beta-stanice (koje stvaraju inzulin) i alfa-stanice (koje stvaraju glukagon). Proces je postupan, a dijabetes se obično pojavi nakon godina kronične upale gušterače, kako se količina radnog tkiva gušterače znatno smanjuje.

Učestalost dijabetesa kod kronične upale gušterače uglavnom je 30% slučajeva i raste razmjerno trajanju i težini bolesti [4]. Uzrok upale gušterače utječe na rizik od dijabetesa. Nasljedni i alkoholni oblici imaju veće stope napredovanja u dijabetes [5]. Vapnenaste naslage u gušterači i operacije zbog komplikacija ubrzavaju gubitak endokrine zadaće. Pacijente s kroničnom upalom gušterače treba svake godine podvrgnuti probiru na dijabetes.

Rak gušterače dijabetes uzrokuje kroz dva glavna mehanizma. Prvi je tjelesno uništenje Langerhansovih otočića rastućom masom tumora i upalnim procesom oko tumora [6]. Drugi mehanizam uključuje tvari koje tumor stvara i koje na daljinu interferiraju s lučenjem i djelovanjem inzulina. Istraživanja pokazuju da promjene glukoze u krvi i neobjašnjen gubitak tjelesne mase dijagnozi raka gušterače mogu prethoditi 2-3 godine [6].

Novonastali dijabetes u ljudi starijih od 50 godina, bez klasičnih čimbenika rizika za dijabetes tipa 2, treba pobuditi sumnju na rak gušterače [7]. U malog dijela ljudi s novodijagnosticiranim dijabetesom u toj dobi bolest je prvi znak još neotkrivenog raka gušterače. Spoj nedavnog dijabetesa, gubitka tjelesne mase i niske razine fekalne elastaze (enzima gušterače koji se mjeri u uzorku stolice) znatno povećava vjerojatnost raka u pozadini i traži brze slikovne pretrage.

Dijabetes tipa 3c (ili pankreatogeni dijabetes) izraz je koji se koristi za dijabetes uzrokovan bolestima egzokrine gušterače [8]. Dijagnostička mjerila obuhvaćaju prisutnost dokumentirane bolesti gušterače (kronična upala gušterače, odstranjenje dijela gušterače, rak, cistična fibroza), izostanak onih svojstvenih dijabetesu tipa 1, dakle autoprotutijela, te dokaz egzokrine nedostatnosti gušterače. Niska razina fekalne elastaze potvrđuje oštećenje egzokrine zadaće [1].

Znakovi koji upućuju na dijabetes tipa 3c obuhvaćaju upalu gušterače ili operaciju gušterače u povijesti bolesti, velika kolebanja glukoze uz česte hipoglikemije, nisku razinu C-peptida (pokazatelja inzulina koji tvoje tijelo stvara, mjerenog u krvi), koja upućuje na smanjenu pričuvu inzulina, te probavne simptome poput steatoreje (rijetkih, masnih stolica neugodna mirisa koje često plutaju na vodi) ili boli u trbuhu [9]. Ta je dijagnoza važna jer se liječenje dijabetesa razlikuje od klasičnog pristupa. Često ti od početka trebaju inzulin, enzimi gušterače, vitamini topljivi u mastima i pomnije praćenje zbog opasnosti od hipoglikemije, kao što pokazuje slika ispod [2].

Cistična fibroza gušteraču pogađa još od života u maternici, stvaranjem gustog izlučevine koje začepljuje vodove gušterače [10]. To začepljenje vodi u postupno uništenje egzokrinog tkiva (koje stvara probavne enzime) i, kasnije, endokrinog tkiva (Langerhansovih otočića). Otprilike 85% ljudi s cističnom fibrozom ima egzokrinu nedostatnost gušterače od rođenja ili iz prvih godina života.

Dijabetes povezan s cističnom fibrozom (CFRD) javlja se u 20% adolescenata i u 40-50% odraslih s tom bolešću [11]. Kod CFRD-a prevladava manjak lučenja inzulina (slično tipu 1), ali u razdobljima infekcije ili liječenja glukokortikoidima može postojati i stanovita otpornost na inzulin [10]. Godišnji probir testom podnošljivosti glukoze na usta preporučuje se od 10. godine. Inzulin je liječenje prvog izbora kod CFRD-a jer je glavna poteškoća manjak inzulina.

Vjerojatnost razvoja dijabetesa nakon pankreatektomije ovisi o količini uklonjenog tkiva gušterače [12]. Potpuna pankreatektomija dovodi do dijabetesa u 100% slučajeva jer se beta-stanice koje stvaraju inzulin uklanjaju u cijelosti. Djelomična pankreatektomija dovodi do dijabetesa u 20-50% slučajeva, ovisno o vrsti i opsegu odstranjenja, o smještaju i o stanju preostale gušterače [13].

Odstranjenje repa gušterače više pogađa Langerhansove otočiće, kojih je u tom području više, i nosi veći rizik od dijabetesa [12]. Gušterača koju je već zahvatila kronična upala ili vezivna preobrazba dijabetes češće razvija nakon svakog kirurškog zahvata [13]. Nadzor glukoze nakon operacije može biti težak zbog istodobnog gubitka lučenja glukagona, koji povećava opasnost od teške hipoglikemije.

Hemokromatoza uzrokuje prekomjerno nakupljanje željeza u raznim organima, uključujući gušteraču, gdje se željezo odlaže poglavito u beta-stanice [14]. Višak željeza stvara slobodne radikale (nepostojane molekule koje napadaju stanice) i izaziva težak oksidacijski stres. Taj otrovan proces postupno uništava stanice koje stvaraju inzulin i vodi u nepovratnu vezivnu preobrazbu gušterače.

Dijabetes se javlja u 20-50% pacijenata s neliječenom hemokromatozom, a udio je najveći u onih s teškim oštećenjem jetre (cirozom) [14]. Tradicionalno se naziva „brončani dijabetes” zbog pridružene obojenosti kože. Odlaganje željeza pogađa i osjetljivost jetre na inzulin te pridodaje sastavnicu otpornosti na djelovanje inzulina [15]. Rana dijagnoza i liječenje hemokromatoze mogu spriječiti ili usporiti napredovanje u dijabetes, ali su već nastala oštećenja gušterače obično trajna.

Da, nagla upala gušterače može dovesti do trajnog dijabetesa u otprilike 20-40% slučajeva, ovisno o težini i o trajanju praćenja, osobito nakon teških epizoda s odumiranjem tkiva [16]. Opsežno odumiranje tkiva gušterače nepovratno uništava beta-stanice u Langerhansovim otočićima. Rizik raste razmjerno težini nagle epizode i potrebi za operacijom čišćenja mrtvog tkiva [17].

Dijabetes se može pojaviti odmah nakon nagle epizode ili se može razviti tijekom mjeseci i godina koje slijede, kako vezivna preobrazba zamjenjuje uobičajeno tkivo gušterače [16]. Pacijenti s ponovljenim epizodama nagle upale gušterače imaju veći zbrojni rizik od dijabetesa. Praćenje glukoze u krvi preporučuje se najmanje pet godina nakon teške epizode nagle upale gušterače, kako bi se dijabetes rano otkrio.

Dijabetes iz gušterače (tip 3c) ima mehanizam različit od tipova 1 i 2 [1]. Kod tipa 1 uništenje je beta-stanica autoimuno, dok kod tipa 2 prevladava otpornost na inzulin. Kod dijabetesa tipa 3c gubitak beta-stanica proizlazi iz bolesti gušterače u pozadini, poput kronične upale gušterače, raka gušterače ili cistične fibroze.

Važno je obilježje dijabetesa iz gušterače istodoban gubitak glukagona, koji vodi u veću opasnost od teške hipoglikemije i u velika kolebanja glukoze [2]. Pacijenti često imaju i egzokrinu nedostatnost gušterače, uz steatoreju i slabo upijanje hrane [8]. Autoprotutijela svojstvena dijabetesu tipa 1 odsutna su, a C-peptid je promjenjiv, ovisno o preostaloj masi beta-stanica.

Da bi potvrdio podrijetlo dijabetesa u gušterači, liječnik će zatražiti nekoliko skupina pretraga [3]. Slikovna obrada trbuha CT-om ili magnetskom rezonancijom može pokazati vapnenaste naslage u gušterači, atrofiju (smanjenje žlijezde), pseudociste (vrećice ispunjene tekućinom) ili promjene vodova gušterače koje upućuju na kroničnu upalu gušterače. Endoskopski ultrazvuk daje dodatne pojedinosti o tkivu i vodovima gušterače.

Pretrage egzokrine zadaće poput fekalne elastaze potvrđuju egzokrinu nedostatnost gušterače [1]. Niske razine vitamina topljivih u mastima (A, D, E, K) upućuju na slabo upijanje zbog egzokrine nedostatnosti gušterače. Autoprotutijela svojstvena dijabetesu tipa 1 negativna su. C-peptid može biti nizak ili normalan, ovisno o preostaloj pričuvi beta-stanica [9].