Cukrzyca trzustkowa

Cukrzyca wtórna do chorób trzustki pojawia się wtedy, gdy choroba trzustki niszczy zarówno czynność zewnątrzwydzielniczą (wytwarzanie enzymów trawiennych), jak i wewnątrzwydzielniczą (wytwarzanie insuliny, glukagonu i innych hormonów) [1]. Do głównych przyczyn należą przewlekłe zapalenie trzustki, ciężkie ostre zapalenie trzustki, rak trzustki, mukowiscydoza, hemochromatoza i chirurgia trzustki. W odróżnieniu od cukrzycy typu 1 (autoimmunologicznej) albo typu 2 (insulinooporności) zniszczenie komórek wewnątrzwydzielniczych (głównie alfa i beta) wynika z procesu chorobowego toczącego się w trzustce.

Ta postać cukrzycy stanowi 5-10% wszystkich przypadków cukrzycy, ale często rozpoznaje się ją błędnie jako cukrzycę typu 2 [1]. Jednoczesna utrata wydzielania glukagonu (z komórek alfa) sprawia, że glikemia staje się bardzo niestabilna, ze zwiększonym ryzykiem ciężkiej hipoglikemii [2]. Poza tym towarzysząca zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki wymaga uzupełniania enzymów trawiennych, żeby składniki odżywcze prawidłowo się wchłaniały.

Przewlekłe zapalenie trzustki wywołuje cukrzycę przez stopniowe zastępowanie prawidłowej tkanki trzustki tkanką włóknistą i bliznowatą [3]. Utrzymujące się zapalenie stopniowo niszczy wyspy Langerhansa, w których znajdują się komórki beta (wytwarzające insulinę) i komórki alfa (wytwarzające glukagon). Proces jest stopniowy, a cukrzyca pojawia się zwykle po latach przewlekłego zapalenia trzustki, w miarę jak ilość czynnej tkanki trzustkowej znacząco się zmniejsza.

Częstość cukrzycy przy przewlekłym zapaleniu trzustki wynosi zwykle 30% przypadków i rośnie proporcjonalnie do czasu trwania i ciężkości choroby [4]. Przyczyna zapalenia trzustki wpływa na ryzyko cukrzycy. Postacie dziedziczne i alkoholowe mają większy odsetek progresji do cukrzycy [5]. Zwapnienia trzustki i operacje z powodu powikłań przyspieszają utratę czynności wewnątrzwydzielniczej. Pacjenci z przewlekłym zapaleniem trzustki powinni co roku być badani w kierunku cukrzycy.

Rak trzustki wywołuje cukrzycę dwoma głównymi mechanizmami. Pierwszym jest fizyczne niszczenie wysp Langerhansa przez rosnącą masę guza i przez proces zapalny wokół niego [6]. Drugi mechanizm dotyczy substancji wytwarzanych przez guz, które na odległość zaburzają wydzielanie i działanie insuliny. Badania pokazują, że zmiany glikemii i niewyjaśniona utrata masy ciała mogą wyprzedzać rozpoznanie raka trzustki o 2-3 lata [6].

Cukrzyca o nowym początku u osób powyżej 50. roku życia, bez klasycznych czynników ryzyka cukrzycy typu 2, powinna nasuwać podejrzenie raka trzustki [7]. U niewielkiej części osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą w tym wieku choroba jest pierwszą oznaką jeszcze niewykrytego raka trzustki. Połączenie świeżej cukrzycy, utraty masy ciała i niskiego stężenia elastazy w kale (enzymu trzustkowego oznaczanego w próbce stolca) znacznie zwiększa prawdopodobieństwo raka leżącego u podłoża i wymaga szybkich badań obrazowych.

Cukrzyca typu 3c (albo cukrzyca trzustkowa) to określenie cukrzycy wywołanej chorobami zewnątrzwydzielniczej części trzustki [8]. Kryteria rozpoznania obejmują obecność udokumentowanej choroby trzustki (przewlekłego zapalenia trzustki, resekcji trzustki, raka, mukowiscydozy), brak autoprzeciwciał swoistych dla cukrzycy typu 1 oraz wykazanie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Niskie stężenie elastazy w kale potwierdza upośledzenie czynności zewnątrzwydzielniczej [1].

Do objawów nasuwających podejrzenie cukrzycy typu 3c należą przebyte zapalenie trzustki albo operacja trzustki, duża zmienność glikemii z częstymi epizodami hipoglikemii, niskie stężenie peptydu C (wskaźnika insuliny wytwarzanej przez organizm, oznaczanego we krwi), świadczące o zmniejszonej rezerwie insuliny, oraz objawy ze strony układu pokarmowego, takie jak biegunka tłuszczowa (luźne, tłuste, cuchnące stolce, często unoszące się na wodzie) albo ból brzucha [9]. Rozpoznanie to jest ważne, bo leczenie cukrzycy różni się od klasycznego podejścia. Często potrzebna jest insulina od początku, a także enzymy trzustkowe, witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i ściślejsza kontrola ze względu na ryzyko hipoglikemii, jak pokazuje rysunek poniżej [2].

Mukowiscydoza wpływa na trzustkę już od życia wewnątrzmacicznego, wytwarzając gęstą wydzielinę zatykającą przewody trzustkowe [10]. Zatkanie to prowadzi do stopniowego niszczenia tkanki zewnątrzwydzielniczej (wytwarzającej enzymy trawienne), a później również wewnątrzwydzielniczej (wysp Langerhansa). Około 85% osób z mukowiscydozą ma zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki od urodzenia albo od pierwszych lat życia.

Cukrzyca związana z mukowiscydozą (CFRD) występuje u 20% nastolatków i u 40-50% dorosłych z tą chorobą [11]. W CFRD przeważa niedobór wydzielania insuliny (podobnie jak w typie 1), ale może też istnieć pewien stopień insulinooporności w okresach zakażenia albo leczenia glikokortykosteroidami [10]. Zaleca się coroczne badanie przesiewowe doustnym testem tolerancji glukozy od 10. roku życia. Insulina jest leczeniem pierwszego wyboru w CFRD, bo głównym problemem jest niedobór insuliny.

Prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy po pankreatektomii zależy od ilości usuniętej tkanki trzustkowej [12]. Całkowita pankreatektomia prowadzi do cukrzycy w 100% przypadków, bo wytwarzające insulinę komórki beta zostają usunięte w całości. Częściowa pankreatektomia prowadzi do cukrzycy w 20-50% przypadków, zależnie od rodzaju i zakresu resekcji, umiejscowienia oraz stanu pozostałej trzustki [13].

Resekcja ogona trzustki bardziej dotyka wysp Langerhansa, bo są one w tej okolicy bardziej skupione, i niesie większe ryzyko cukrzycy [12]. Trzustka zmieniona już przez przewlekłe zapalenie albo włóknienie częściej prowadzi do cukrzycy po jakimkolwiek zabiegu operacyjnym [13]. Wyrównanie glikemii po operacji bywa trudne z powodu jednoczesnej utraty wydzielania glukagonu, co zwiększa ryzyko ciężkiej hipoglikemii.

Hemochromatoza powoduje nadmierne gromadzenie żelaza w różnych narządach, także w trzustce, gdzie żelazo odkłada się przede wszystkim w komórkach beta [14]. Nadmiar żelaza wytwarza wolne rodniki (niestabilne cząsteczki atakujące komórki) i wywołuje ciężki stres oksydacyjny. Ten toksyczny proces stopniowo niszczy komórki wytwarzające insulinę i prowadzi do nieodwracalnego włóknienia trzustki.

Cukrzyca występuje u 20-50% pacjentów z nieleczoną hemochromatozą, a odsetek jest największy u osób z ciężkim uszkodzeniem wątroby (marskością) [14]. Tradycyjnie nazywa się ją „cukrzycą brązową” z powodu towarzyszącego przebarwienia skóry. Odkładanie żelaza wpływa też na wątrobową wrażliwość na insulinę, dokładając składową oporności na jej działanie [15]. Wczesne rozpoznanie i leczenie hemochromatozy mogą zapobiec progresji do cukrzycy albo ją spowolnić, ale już powstałe zmiany w trzustce są zwykle trwałe.

Tak, ostre zapalenie trzustki może doprowadzić do trwałej cukrzycy w około 20-40% przypadków, zależnie od ciężkości i długości obserwacji, zwłaszcza po ciężkich, martwiczych epizodach [16]. Rozległa martwica tkanki trzustkowej nieodwracalnie niszczy komórki beta w wyspach Langerhansa. Ryzyko rośnie proporcjonalnie do ciężkości epizodu ostrego i do potrzeby operacyjnego oczyszczenia (miejscowego usunięcia zmienionych tkanek) [17].

Cukrzyca może pojawić się zaraz po epizodzie ostrym albo rozwinąć się w kolejnych miesiącach i latach, w miarę jak włóknienie zastępuje prawidłową tkankę trzustki [16]. Pacjenci z powtarzającymi się epizodami ostrego zapalenia trzustki mają większe skumulowane ryzyko cukrzycy. Zaleca się kontrolę glikemii przez co najmniej pięć lat po ciężkim epizodzie ostrego zapalenia trzustki, żeby wcześnie wykryć cukrzycę.

Cukrzyca trzustkowa (typ 3c) ma mechanizm odrębny od typów 1 i 2 [1]. W typie 1 niszczenie komórek beta jest autoimmunologiczne, a w typie 2 przeważa insulinooporność. W cukrzycy typu 3c utrata komórek beta wynika z choroby trzustki leżącej u podłoża, takiej jak przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki albo mukowiscydoza.

Ważną cechą cukrzycy trzustkowej jest jednoczesna utrata glukagonu, co prowadzi do zwiększonego ryzyka ciężkiej hipoglikemii i dużych wahań glikemii [2]. Pacjenci mają często również zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki z biegunką tłuszczową i zaburzeniami wchłaniania [8]. Autoprzeciwciała swoiste dla cukrzycy typu 1 są nieobecne, a peptyd C bywa różny, zależnie od pozostałej masy komórek beta.

Żeby potwierdzić trzustkowe pochodzenie cukrzycy, lekarz zleci kilka rodzajów badań [3]. Badanie obrazowe jamy brzusznej tomografią komputerową albo rezonansem magnetycznym może pokazać zwapnienia trzustki (złogi wapnia), zanik (zmniejszenie gruczołu), torbiele rzekome (zbiorniki płynu) albo zmiany przewodów trzustkowych nasuwające podejrzenie przewlekłego zapalenia trzustki. Endoskopowa ultrasonografia daje dodatkowe informacje o miąższu i przewodach trzustki.

Badania czynności zewnątrzwydzielniczej, takie jak elastaza w kale, potwierdzają zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki [1]. Niskie stężenia witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K) nasuwają podejrzenie zaburzeń wchłaniania z powodu zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Autoprzeciwciała swoiste dla cukrzycy typu 1 są ujemne. Peptyd C może być niski albo prawidłowy, zależnie od resztkowej rezerwy komórek beta [9].