داء السكري البنكرياسي

يظهر السكري الثانوي لأمراض البنكرياس حين يدمّر مرض في البنكرياس الوظيفةَ الخارجية الإفراز (إنتاج الإنزيمات الهاضمة) والوظيفةَ الصماوية (إنتاج الأنسولين والغلوكاغون وهرمونات أخرى) معًا [1]. والأسباب الرئيسة تشمل التهاب البنكرياس المزمن، والتهاب البنكرياس الحاد الشديد، وسرطان البنكرياس، والتليف الكيسي، وداء ترسّب الأصبغة الدموية، والتدخلات الجراحية على البنكرياس. وبخلاف السكري من النوع الأول (المناعي الذاتي) أو النوع الثاني (مقاومة الأنسولين)، ينتج تدمير الخلايا الصماوية (وأهمها ألفا وبيتا) عن العملية المرضية لذلك المرض البنكرياسي.

ويمثّل هذا الشكل من السكري 5–10% من كل حالات السكري، لكنه كثيرًا ما يُشخَّص خطأً بوصفه سكريًا من النوع الثاني [1]. وفقدان إفراز الغلوكاغون في آن واحد (من خلايا ألفا) يجعل سكر الدم شديد التقلب، بخطر مرتفع لنقص سكر الدم الشديد [2]. وفضلًا عن ذلك، يستلزم القصور البنكرياسي الخارجي الإفراز المصاحب تكميلًا بالإنزيمات الهاضمة لامتصاص المغذّيات امتصاصًا صحيحًا.

يُحدث التهاب البنكرياس المزمن سكريًا باستبدال نسيج ليفي وندبي تدريجيًا بالنسيج البنكرياسي الطبيعي [3]. فالالتهاب المستمر يدمّر تدريجيًا جزر لانغرهانس، حيث توجد خلايا بيتا (المنتِجة للأنسولين) وخلايا ألفا (المنتِجة للغلوكاغون). والعملية تدريجية، ويظهر السكري عادةً بعد سنوات من تطور التهاب البنكرياس المزمن، مع انخفاض النسيج البنكرياسي الوظيفي انخفاضًا ملموسًا.

وتواتر السكري في التهاب البنكرياس المزمن نحو 30% من الحالات عمومًا، ويرتفع تناسبًا مع مدة المرض وشدته [4]. وسبب التهاب البنكرياس يؤثر في خطر السكري. فالأشكال الوراثية والكحولية لها معدلات أعلى للتقدم نحو السكري [5]. والتكلسات البنكرياسية والتدخلات الجراحية للمضاعفات تسرّع فقدان الوظيفة الصماوية. ومرضى التهاب البنكرياس المزمن عليهم إجراء تحرٍّ سنوي للسكري.

يسبب سرطان البنكرياس السكري بآليتين رئيستين. الأولى التدمير الفيزيائي لجزر لانغرهانس بالكتلة الورمية المتنامية وبالعملية الالتهابية حول الورم [6]. والآلية الثانية تتضمن موادَّ ينتجها الورم، تتداخل عن بُعد مع إفراز الأنسولين ومفعوله. وتُظهر الدراسات أن تغيرات سكر الدم وفقدان الوزن غير المفسَّر قد يسبقان تشخيص سرطان البنكرياس بسنتين إلى ثلاث [6].

والسكري حديث الظهور لدى من هم فوق 50 سنة، بلا عوامل خطر كلاسيكية للسكري من النوع الثاني، يجب أن يثير الاشتباه بسرطان البنكرياس [7]. فلدى جزء صغير من الأشخاص المشخَّصين حديثًا بالسكري في هذا العمر، يكون المرض أول علامة على سرطان بنكرياس لم يُكتشَف بعد. واجتماع سكري حديث، ونقص وزن، ومستوى منخفض من الإيلاستاز البرازي (وهو إنزيم من البنكرياس، يُقاس في عينة براز) يرفع رفعًا ملموسًا احتمال سرطان كامن ويستلزم فحوصًا تصويرية سريعة.

السكري من النوع 3ج (أو السكري البنكرياسي المنشأ) هو المصطلح المستعمل للسكري الناجم عن أمراض البنكرياس الخارجي الإفراز [8]. ومعايير التشخيص تشمل وجود مرض بنكرياسي موثَّق (التهاب بنكرياس مزمن، أو استئصال بنكرياسي، أو سرطان، أو تليف كيسي)، وغياب الأجسام المضادة الذاتية النوعية للسكري من النوع الأول، وأدلة على قصور بنكرياسي خارجي الإفراز. والمستوى المنخفض من الإيلاستاز البرازي يؤكد إصابة الوظيفة الخارجية الإفراز [1].

والعلامات التي توحي بالسكري من النوع 3ج تشمل سوابق التهاب بنكرياس أو جراحة بنكرياسية [9]. ويدخل هنا كذلك التفاوت الكبير في سكر الدم، بنوبات متكررة من نقص سكر الدم، ومستوى منخفض للببتيد C (وهو شاهد على الأنسولين الذي ينتجه الجسم، يُقاس في الدم)، مما يدل على احتياطي أنسوليني منخفض. وتظهر كذلك أعراض هضمية كالإسهال الدهني (براز ليّن دهني كريه الرائحة، كثيرًا ما يطفو في الماء) أو ألم بطني. وهذا التشخيص مهم لأن علاج السكري يختلف عن الكلاسيكي. فتحتاج كثيرًا إلى أنسولين منذ البداية، وإلى إنزيمات بنكرياسية، وفيتامينات ذائبة في الدهون، ومراقبة أدق لخطر نقص سكر الدم، كما يبيّن الشكل أدناه [2].

يؤثر التليف الكيسي في البنكرياس منذ الحياة داخل الرحم، بإنتاج إفرازات لزجة تسد القنوات البنكرياسية [10]. وهذا الانسداد يؤدي إلى تدمير تدريجي للنسيج الخارجي الإفراز (الذي ينتج الإنزيمات الهاضمة) ثم للنسيج الصماوي (جزر لانغرهانس). ونحو 85% من المصابين بالتليف الكيسي لديهم قصور بنكرياسي خارجي الإفراز منذ الولادة أو في السنوات الأولى من العمر.

والسكري المصاحب للتليف الكيسي (CFRD، بحسب التسمية الإنجليزية cystic fibrosis-related diabetes) يظهر لدى 20% من المراهقين ولدى 40–50% من البالغين المصابين بهذا المرض [11]. وفي CFRD يغلب عوز إفراز الأنسولين (شبيهًا بالنوع الأول)، لكن قد توجد كذلك درجة من مقاومة الأنسولين في فترات العدوى أو العلاج بالغلوكوكورتيكويدات [10]. والتحري السنوي باختبار تحمل الغلوكوز الفموي مُوصى به ابتداءً من سن العاشرة. والأنسولين علاج الخيار الأول في CFRD، لأن المشكلة الرئيسة عوز الأنسولين.

يعتمد احتمال الإصابة بالسكري بعد استئصال البنكرياس على كمية النسيج البنكرياسي المُستأصَل [12]. فالاستئصال الكلي للبنكرياس يؤدي إلى سكري في 100% من الحالات، لأن خلايا بيتا المنتِجة للأنسولين تُستأصَل استئصالًا كاملًا. والاستئصال الجزئي يؤدي إلى سكري في 20–50% من الحالات، بحسب نوع الاستئصال وامتداده، وموضع البنكرياس المتبقي وحالته [13].

واستئصال ذيل البنكرياس يصيب جزر لانغرهانس أكثر، فهي أكثر تركزًا في هذه المنطقة، وينطوي على خطر أكبر للسكري [12]. والبنكرياس المصاب أصلًا بالتهاب مزمن أو بتليف يظهر لديه السكري أكثر بعد أي تدخل جراحي [13]. وضبط سكر الدم بعد العملية قد يكون صعبًا بسبب فقدان إفراز الغلوكاغون في آن واحد، مما يرفع خطر نقص سكر الدم الشديد.

يحدث في داء ترسّب الأصبغة الدموية تراكم مفرط للحديد في أعضاء متنوعة، ومنها البنكرياس، حيث يترسّب الحديد تفضيليًا في خلايا بيتا [14]. والحديد الفائض يولّد جذورًا حرة (جزيئات غير مستقرة تهاجم الخلايا) ويُحدث إجهادًا تأكسديًا شديدًا. وهذه العملية السامة تدمّر تدريجيًا الخلايا المنتِجة للأنسولين وتؤدي إلى تليف بنكرياسي غير قابل للعكس.

ويظهر السكري لدى 20–50% من مرضى داء ترسّب الأصبغة الدموية غير المعالَج، وتكون النسبة قصوى لدى ذوي الإصابة الكبدية الشديدة (التشمع) [14]. ويسمى تقليديًا «السكري البرونزي» بسبب التصبّغ الجلدي المصاحب. وترسّب الحديد يصيب كذلك حساسية الكبد للأنسولين، فيضيف مكوّنًا من المقاومة لمفعول الأنسولين [15]. والتشخيص والعلاج المبكران لداء ترسّب الأصبغة الدموية قد يمنعان التقدم نحو السكري أو يبطئانه، لكن الآفات البنكرياسية الحاصلة أصلًا دائمة عادةً.

نعم، قد يؤدي التهاب البنكرياس الحاد إلى سكري دائم في نحو 20–40% من الحالات، بحسب الشدة ومدة المتابعة، وخاصةً بعد نوبات شديدة، متنخّرة [16]. فالتنخر الواسع للنسيج البنكرياسي يدمّر خلايا بيتا في جزر لانغرهانس تدميرًا غير قابل للعكس. والخطر يرتفع تناسبًا مع شدة النوبة الحادة ومع ضرورة التدخل الجراحي لإزالة الأنسجة المتنخرة (تنظيف موضعي) [17].

وقد يظهر السكري فور النوبة الحادة أو قد ينشأ في الأشهر والسنوات التالية، مع استبدال التليف بالنسيج البنكرياسي الطبيعي [16]. والمرضى الذين يمرون بنوبات متكررة من التهاب البنكرياس الحاد لديهم خطر تراكمي أكبر للسكري. ومراقبة سكر الدم مُوصى بها مدة خمس سنوات على الأقل بعد نوبة شديدة من التهاب البنكرياس الحاد، للكشف المبكر عن السكري.

للسكري البنكرياسي (النوع 3ج) آلية متمايزة عن النوعين الأول والثاني [1]. ففي النوع الأول، يكون تدمير خلايا بيتا مناعيًا ذاتيًا، وفي النوع الثاني تغلب مقاومة الأنسولين. وفي السكري من النوع 3ج، يعود فقدان خلايا بيتا إلى المرض البنكرياسي الكامن كالتهاب البنكرياس المزمن، أو سرطان البنكرياس، أو التليف الكيسي.

ومن السمات المهمة للسكري البنكرياسي فقدان الغلوكاغون في آن واحد، مما يُحدث خطرًا مرتفعًا لنقص سكر الدم الشديد وتقلبات واسعة في سكر الدم [2]. ولدى المرضى كثيرًا قصور بنكرياسي خارجي الإفراز كذلك مع إسهال دهني وسوء امتصاص [8]. والأجسام المضادة الذاتية النوعية للسكري من النوع الأول غائبة، والببتيد C متفاوت، بحسب كتلة خلايا بيتا المتبقية.

لتأكيد المنشأ البنكرياسي للسكري، سيطلب الطبيب فئات عدة من الفحوص [3]. فالتصوير البطني بالمقطعية المحوسبة أو بالرنين المغناطيسي قد يُظهر تكلسات بنكرياسية (ترسّبات كالسيوم)، أو ضمورًا (صغر الغدة)، أو كيسات كاذبة (جيوب فيها سائل)، أو تغيرات في القنوات البنكرياسية موحيةً بالتهاب بنكرياس مزمن. والتصوير بالصدى المجرى بالتنظير يقدّم تفاصيل إضافية عن المتن البنكرياسي وقنواته.

وفحوص الوظيفة الخارجية الإفراز كالإيلاستاز البرازي تؤكد القصور البنكرياسي الخارجي الإفراز [1]. والمستويات المنخفضة من الفيتامينات الذائبة في الدهون (A، وD، وE، وK) توحي بسوء الامتصاص الناجم عن القصور البنكرياسي الخارجي الإفراز. والأجسام المضادة الذاتية النوعية للسكري من النوع الأول سلبية. والببتيد C قد يكون منخفضًا أو طبيعيًا، بحسب الاحتياطي المتبقي من خلايا بيتا [9].