📘 Înțelegerea diabetului zaharat pancreatic

Diabetul secundar bolilor pancreatice apare când o afecțiune a pancreasului distruge atât funcția exocrină (producerea de enzime digestive), cât și funcția endocrină (producerea de insulină, glucagon și alți hormoni) [1]. Cauzele principale includ pancreatita cronică, pancreatita acută severă, cancerul pancreatic, fibroza chistică, hemocromatoza și intervențiile chirurgicale pe pancreas. Spre deosebire de diabetul de tip 1 (autoimun) sau de tip 2 (rezistență la insulină), distrugerea celulelor endocrine (alfa, beta, etc) rezultă din procesul patologic al acelei boli pancreatice.

Această formă de diabet reprezintă 5-10% din toate cazurile de diabet, dar este frecvent diagnosticată greșit ca diabet de tip 2 [1]. Pierderea simultană a secreției de glucagon (din celulele alfa) face ca glicemia să fie foarte instabilă, cu risc crescut de hipoglicemie severă [2]. În plus, insuficiența pancreatică exocrină asociată necesită suplimentarea cu enzime digestive pentru absorbția corectă a nutrienților.

Pancreatita cronică provoacă diabet prin înlocuirea progresivă a țesutului pancreatic normal cu țesut fibros și cicatricial [3]. Inflamația persistentă distruge treptat insulele Langerhans, unde se află celulele beta (producătoare de insulină) și celulele alfa (producătoare de glucagon). Procesul este gradual, iar diabetul apare de obicei după ani de evoluție a pancreatitei cronice, pe măsură ce țesutul pancreatic funcțional scade semnificativ.

Frecvența diabetului în pancreatita cronică este în general de 30% din cazuri, crescând proporțional cu durata și severitatea bolii [4]. Cauza pancreatitei influențează riscul de diabet. Formele ereditare și cele alcoolice au rate mai mari de progresie spre diabet [5]. Calcificările pancreatice și intervențiile chirurgicale pentru complicații accelerează pierderea funcției endocrine. Pacienții cu pancreatită cronică trebuie să facă anual screening pentru diabet.

Cancerul pancreatic provoacă diabet prin două mecanisme principale. Primul este distrugerea fizică a insulelor Langerhans de către masa tumorală în creștere și de procesul inflamator peritumoral [6]. Al doilea mecanism, mai important, implică substanțe produse de tumoră, care interferează la distanță cu secreția și acțiunea insulinei. Studiile arată că modificările glicemiei și pierderea inexplicabilă în greutate pot precede cu 2-3 ani diagnosticul de cancer pancreatic [6].

Diabetul nou-apărut la persoanele peste 50 de ani, fără factori de risc clasici pentru diabetul de tip 2, trebuie să ridice suspiciunea de cancer pancreatic [7]. Unele din persoanele cu diabet nou-diagnosticat la această vârstă au cancer pancreatic nedescoperit. Combinația de diabet recent, scădere ponderală și nivel scăzut de elastază fecală crește semnificativ probabilitatea unui cancer subiacent și necesită investigații imagistice prompte.

Diabetul tip 3c (sau diabetul pancreatogen) este termenul folosit pentru diabetul cauzat de boli ale pancreasului exocrin [8]. Criteriile de diagnostic includ prezența unei boli pancreatice documentate (pancreatită cronică, rezecție pancreatică, cancer, fibroză chistică), absența autoanticorpilor specifici diabetului de tip 1 și dovezi de insuficiență pancreatică exocrină. Nivelul scăzut de elastază fecală confirmă afectarea funcției exocrine [1].

Semnele care sugerează diabet tip 3c includ istoric de pancreatită sau chirurgie pancreatică, variabilitate glicemică mare cu episoade frecvente de hipoglicemie, peptid C scăzut (indicând rezervă insulinică redusă) și simptome digestive precum steatoree (scaun nelegat, cu multe grăsimi) sau durere abdominală [9]. Acest diagnostic este important deoarece tratamentul diabetului diferă de cel clasic. Ai nevoie frecvent de insulină de la început, enzime pancreatice, vitamine liposolubile și o monitorizare mai atentă pentru riscul de hipoglicemie [2].

Fibroza chistică afectează pancreasul încă din viața intrauterină, prin producerea de secreții vâscoase care blochează canalele pancreatice [10]. Această obstrucție duce la distrugerea progresivă a țesutului exocrin (care produce enzimele digestive) și, ulterior, a țesutului endocrin (insulele Langerhans). Aproximativ 85% dintre persoanele cu fibroză chistică au insuficiență pancreatică exocrină încă de la naștere sau în primii ani de viață.

Diabetul asociat fibrozei chistice (CFRD) apare la 20% dintre adolescenți și la 40-50% dintre adulții cu această boală [11]. În CFRD predomină deficitul de secreție insulinică (similar tipului 1), dar poate exista și un grad de rezistență la insulină în perioadele de infecție sau tratament cu glucocorticoizi [10]. Screening-ul anual cu test de toleranță la glucoză orală este recomandat începând de la vârsta de 10 ani. Insulina este tratamentul de elecție.

Probabilitatea de a dezvolta diabet după pancreatectomie depinde de cantitatea de țesut pancreatic îndepărtat [12]. Pancreatectomia totală duce la diabet în 100% din cazuri, deoarece îndepărtezi complet celulele beta producătoare de insulină. Pancreatectomia parțială duce la diabet în 20-50% din cazuri, în funcție de tipul și extensia rezecției, localizarea și starea pancreasului rămas [13].

Rezecția cozii pancreasului afectează mai mult insulele Langerhans, care sunt mai concentrate în această zonă și implică un risc mai mare de diabet [12]. Un pancreas deja afectat de pancreatită cronică sau fibroză dezvoltă mai frecvent diabet după orice intervenție chirurgicală [13]. Controlul glicemic postoperator poate fi dificil din cauza pierderii simultane a secreției de glucagon, ceea ce crește riscul de hipoglicemie severă.

Hemocromatoza determină acumularea excesivă de fier în diverse organe, inclusiv în pancreas, unde fierul se depune preferențial în celulele beta [14]. Fierul în exces generează radicali liberi (provoacă distrugeri celulei), provocând stres oxidativ sever. Acest proces toxic distruge progresiv celulele producătoare de insulină și duce la fibroză pancreatică ireversibilă.

Diabetul apare la 20-50% din pacienții cu hemocromatoză netratată, procentul fiind maxim la cei cu afectare hepatică severă (ciroză) [14]. Este numit tradițional „diabet bronzat" din cauza pigmentării cutanate asociate. Depunerea de fier afectează și sensibilitatea hepatică la insulină, adăugând și o componentă de rezistență la acțiunea insulinei [15]. Diagnosticul și tratamentul precoce al hemocromatozei pot preveni sau încetini progresia către diabet, dar leziunile pancreatice deja instalate sunt de obicei permanente.

Da, pancreatita acută poate duce la diabet permanent în aproximativ 20-40% din cazuri, în funcție de severitate și durata urmăririi, în special după episoade severe, necrotizante [16]. Necroza extinsă a țesutului pancreatic distruge ireversibil celulele beta din insulele Langerhans. Riscul crește proporțional cu severitatea episodului acut și cu necesitatea intervenției chirurgicale pentru debridare (curățare locală) [17].

Diabetul poate apărea imediat după episodul acut sau se poate dezvolta în lunile și anii următori, pe măsură ce fibroza înlocuiește țesutul pancreatic normal [16]. Pacienții care fac episoade repetate de pancreatită acută au risc cumulativ mai mare de diabet. Monitorizarea glicemiei este recomandată timp de cel puțin cinci ani după un episod sever de pancreatită acută, pentru detectarea precoce a diabetului.

Diabetul pancreatic (tip 3c) are un mecanism distinct față de tipurile 1 și 2 [1]. În tipul 1, distrugerea celulelor beta este autoimună, iar în tipul 2 predomină rezistența la insulină. În diabetul tip 3c, pierderea celulelor beta se datorează bolii pancreatice subiacente precum pancreatita cronică, cancerul pancreatic sau fibroza chistică.

O caracteristică importantă a diabetului pancreatic este pierderea simultană a glucagonului, ceea ce determină risc crescut de hipoglicemie severă și fluctuații glicemice ample [2]. Pacienții au frecvent și insuficiență pancreatică exocrină cu steatoree și malabsorbție [8]. Autoanticorpii specifici diabetului de tip 1 sunt absenți, iar peptidul C este variabil, în funcție de masa de celule beta rămase.

Pentru a confirma originea pancreatică a diabetului, medicul va solicita mai multe categorii de investigații [3]. Imagistica abdominală prin CT sau RMN poate evidenția calcificări pancreatice, atrofie, pseudochisturi sau modificări ductale sugestive pentru pancreatită cronică. Ecografia făcută pe cale endoscopică oferă detalii suplimentare despre parenchimul și canalele pancreatice.

Testele de funcție exocrină precum elastaza fecală confirmă insuficiența pancreatică exocrină [1]. Nivelurile scăzute de vitamine liposolubile (A, D, E, K) sugerează malabsorbția din insuficiența pancreatică exocrină. Autoanticorpii specifici diabetului de tip 1 sunt negativi. Peptidul C poate fi scăzut sau normal, în funcție de rezerva reziduală de celule beta [9].