📘 Comprendre le diabète pancréatique

Le diabète secondaire aux maladies pancréatiques apparaît lorsqu'une affection du pancréas détruit à la fois la fonction exocrine (production d'enzymes digestives) et la fonction endocrine (production d'insuline, de glucagon et d'autres hormones) [1]. Les principales causes incluent la pancréatite chronique, la pancréatite aiguë sévère, le cancer pancréatique, la fibrose kystique, l'hémochromatose et les interventions chirurgicales sur le pancréas. Contrairement au diabète de type 1 (auto-immun) ou de type 2 (résistance à l'insuline), la destruction des cellules endocrines (alpha, bêta, etc.) résulte du processus pathologique de cette maladie pancréatique.

Cette forme de diabète représente 5-10% de tous les cas de diabète, mais est fréquemment diagnostiquée à tort comme un diabète de type 2 [1]. La perte simultanée de la sécrétion de glucagon (des cellules alpha) rend la glycémie très instable, avec un risque accru d'hypoglycémie sévère [2]. De plus, l'insuffisance pancréatique exocrine associée nécessite une supplémentation en enzymes digestives pour l'absorption correcte des nutriments.

La pancréatite chronique provoque le diabète par le remplacement progressif du tissu pancréatique normal par du tissu fibreux et cicatriciel [3]. L'inflammation persistante détruit progressivement les îlots de Langerhans, où se trouvent les cellules bêta (productrices d'insuline) et les cellules alpha (productrices de glucagon). Le processus est graduel, et le diabète apparaît généralement après des années d'évolution de la pancréatite chronique, à mesure que le tissu pancréatique fonctionnel diminue significativement.

La fréquence du diabète dans la pancréatite chronique est en général de 30% des cas, augmentant proportionnellement à la durée et à la sévérité de la maladie [4]. La cause de la pancréatite influence le risque de diabète. Les formes héréditaires et alcooliques ont des taux plus élevés de progression vers le diabète [5]. Les calcifications pancréatiques et les interventions chirurgicales pour complications accélèrent la perte de la fonction endocrine. Les patients atteints de pancréatite chronique doivent faire annuellement un dépistage du diabète.

Le cancer pancréatique provoque le diabète par deux mécanismes principaux. Le premier est la destruction physique des îlots de Langerhans par la masse tumorale en croissance et par le processus inflammatoire péritumorale [6]. Le deuxième mécanisme, plus important, implique des substances produites par la tumeur, qui interfèrent à distance avec la sécrétion et l'action de l'insuline. Les études montrent que les modifications de la glycémie et la perte de poids inexpliquée peuvent précéder de 2 à 3 ans le diagnostic de cancer pancréatique [6].

Le diabète nouvellement apparu chez les personnes de plus de 50 ans, sans facteurs de risque classiques pour le diabète de type 2, doit éveiller la suspicion de cancer pancréatique [7]. Certaines des personnes avec un diabète nouvellement diagnostiqué à cet âge ont un cancer pancréatique non découvert. La combinaison de diabète récent, perte de poids et niveau bas d'élastase fécale augmente significativement la probabilité d'un cancer sous-jacent et nécessite des investigations d'imagerie rapides.

Le diabète de type 3c (ou diabète pancréatogène) est le terme utilisé pour le diabète causé par les maladies du pancréas exocrine [8]. Les critères de diagnostic incluent la présence d'une maladie pancréatique documentée (pancréatite chronique, résection pancréatique, cancer, fibrose kystique), l'absence d'auto-anticorps spécifiques au diabète de type 1 et des preuves d'insuffisance pancréatique exocrine. Le niveau bas d'élastase fécale confirme l'atteinte de la fonction exocrine [1].

Les signes qui suggèrent un diabète de type 3c incluent des antécédents de pancréatite ou de chirurgie pancréatique, une grande variabilité glycémique avec des épisodes fréquents d'hypoglycémie, un peptide C bas (indiquant une réserve insulinique réduite) et des symptômes digestifs comme la stéatorrhée (selles non formées, grasses) ou des douleurs abdominales [9]. Ce diagnostic est important car le traitement du diabète diffère du traitement classique. Vous avez fréquemment besoin d'insuline dès le début, d'enzymes pancréatiques, de vitamines liposolubles et d'une surveillance plus attentive pour le risque d'hypoglycémie [2].

La fibrose kystique affecte le pancréas dès la vie intra-utérine, par la production de sécrétions visqueuses qui bloquent les canaux pancréatiques [10]. Cette obstruction conduit à la destruction progressive du tissu exocrine (qui produit les enzymes digestives) et, ultérieurement, du tissu endocrine (les îlots de Langerhans). Environ 85% des personnes atteintes de fibrose kystique ont une insuffisance pancréatique exocrine dès la naissance ou dans les premières années de vie.

Le diabète associé à la fibrose kystique (CFRD) apparaît chez 20% des adolescents et chez 40-50% des adultes atteints de cette maladie [11]. Dans le CFRD prédomine le déficit de sécrétion insulinique (similaire au type 1), mais il peut aussi exister un degré de résistance à l'insuline lors des périodes d'infection ou de traitement par glucocorticoïdes [10]. Le dépistage annuel par test de tolérance au glucose oral est recommandé à partir de l'âge de 10 ans. L'insuline est le traitement de choix.

La probabilité de développer un diabète après une pancréatectomie dépend de la quantité de tissu pancréatique enlevé [12]. La pancréatectomie totale conduit au diabète dans 100% des cas, car on retire complètement les cellules bêta productrices d'insuline. La pancréatectomie partielle conduit au diabète dans 20-50% des cas, selon le type et l'étendue de la résection, la localisation et l'état du pancréas restant [13].

La résection de la queue du pancréas affecte davantage les îlots de Langerhans, qui sont plus concentrés dans cette zone et implique un risque plus élevé de diabète [12]. Un pancréas déjà affecté par une pancréatite chronique ou une fibrose développe plus fréquemment un diabète après toute intervention chirurgicale [13]. Le contrôle glycémique postopératoire peut être difficile en raison de la perte simultanée de la sécrétion de glucagon, ce qui augmente le risque d'hypoglycémie sévère.

L'hémochromatose entraîne l'accumulation excessive de fer dans divers organes, y compris dans le pancréas, où le fer se dépose préférentiellement dans les cellules bêta [14]. Le fer en excès génère des radicaux libres (causant des destructions cellulaires), provoquant un stress oxydatif sévère. Ce processus toxique détruit progressivement les cellules productrices d'insuline et conduit à une fibrose pancréatique irréversible.

Le diabète apparaît chez 20-50% des patients atteints d'hémochromatose non traitée, le pourcentage étant maximal chez ceux avec une atteinte hépatique sévère (cirrhose) [14]. Il est traditionnellement appelé « diabète bronzé » en raison de la pigmentation cutanée associée. Le dépôt de fer affecte également la sensibilité hépatique à l'insuline, ajoutant également une composante de résistance à l'action de l'insuline [15]. Le diagnostic et le traitement précoce de l'hémochromatose peuvent prévenir ou ralentir la progression vers le diabète, mais les lésions pancréatiques déjà installées sont généralement permanentes.

Oui, la pancréatite aiguë peut conduire à un diabète permanent dans environ 20-40% des cas, en fonction de la sévérité et de la durée du suivi, en particulier après des épisodes sévères, nécrosants [16]. La nécrose étendue du tissu pancréatique détruit irréversiblement les cellules bêta des îlots de Langerhans. Le risque augmente proportionnellement à la sévérité de l'épisode aigu et à la nécessité d'une intervention chirurgicale pour débridement (nettoyage local) [17].

Le diabète peut apparaître immédiatement après l'épisode aigu ou peut se développer dans les mois et années suivantes, à mesure que la fibrose remplace le tissu pancréatique normal [16]. Les patients qui font des épisodes répétés de pancréatite aiguë ont un risque cumulatif plus élevé de diabète. La surveillance de la glycémie est recommandée pendant au moins cinq ans après un épisode sévère de pancréatite aiguë, pour la détection précoce du diabète.

Le diabète pancréatique (type 3c) a un mécanisme distinct par rapport aux types 1 et 2 [1]. Dans le type 1, la destruction des cellules bêta est auto-immune, et dans le type 2 prédomine la résistance à l'insuline. Dans le diabète de type 3c, la perte des cellules bêta est due à la maladie pancréatique sous-jacente comme la pancréatite chronique, le cancer pancréatique ou la fibrose kystique.

Une caractéristique importante du diabète pancréatique est la perte simultanée du glucagon, ce qui entraîne un risque accru d'hypoglycémie sévère et de fluctuations glycémiques importantes [2]. Les patients ont fréquemment aussi une insuffisance pancréatique exocrine avec stéatorrhée et malabsorption [8]. Les auto-anticorps spécifiques au diabète de type 1 sont absents, et le peptide C est variable, selon la masse de cellules bêta restantes.

Pour confirmer l'origine pancréatique du diabète, le médecin demandera plusieurs catégories d'investigations [3]. L'imagerie abdominale par CT ou IRM peut mettre en évidence des calcifications pancréatiques, une atrophie, des pseudokystes ou des modifications ductales suggestives de pancréatite chronique. L'échographie faite par voie endoscopique offre des détails supplémentaires sur le parenchyme et les canaux pancréatiques.

Les tests de fonction exocrine comme l'élastase fécale confirment l'insuffisance pancréatique exocrine [1]. Les niveaux bas de vitamines liposolubles (A, D, E, K) suggèrent la malabsorption due à l'insuffisance pancréatique exocrine. Les auto-anticorps spécifiques au diabète de type 1 sont négatifs. Le peptide C peut être bas ou normal, selon la réserve résiduelle de cellules bêta [9].