📘 Compreender a diabetes pancreática

A diabetes secundária a doenças pancreáticas ocorre quando uma afeção do pâncreas destrói tanto a função exócrina (produção de enzimas digestivas), quanto a função endócrina (produção de insulina, glucagon e outras hormonas) [1]. As principais causas incluem pancreatite crónica, pancreatite aguda grave, cancro pancreático, fibrose cística, hemocromatose e intervenções cirúrgicas no pâncreas. Ao contrário da diabetes tipo 1 (autoimune) ou tipo 2 (resistência à insulina), a destruição das células endócrinas (alfa, beta, etc.) resulta do processo patológico daquela doença pancreática.

Esta forma de diabetes representa 5-10% de todos os casos de diabetes, mas é frequentemente diagnosticada incorretamente como diabetes tipo 2 [1]. A perda simultânea da secreção de glucagon (das células alfa) faz com que a glicemia seja muito instável, com risco aumentado de hipoglicemia grave [2]. Além disso, a insuficiência pancreática exócrina associada necessita de suplementação com enzimas digestivas para a absorção correta de nutrientes.

A pancreatite crónica provoca diabetes através da substituição progressiva do tecido pancreático normal por tecido fibroso e cicatricial [3]. A inflamação persistente destrói gradualmente as ilhotas de Langerhans, onde se encontram as células beta (produtoras de insulina) e as células alfa (produtoras de glucagon). O processo é gradual, e a diabetes aparece habitualmente após anos de evolução da pancreatite crónica, à medida que o tecido pancreático funcional diminui significativamente.

A frequência da diabetes na pancreatite crónica é geralmente de 30% dos casos, aumentando proporcionalmente com a duração e gravidade da doença [4]. A causa da pancreatite influencia o risco de diabetes. As formas hereditárias e as alcoólicas têm taxas mais elevadas de progressão para diabetes [5]. As calcificações pancreáticas e as intervenções cirúrgicas para complicações aceleram a perda da função endócrina. Os pacientes com pancreatite crónica devem fazer anualmente rastreio para diabetes.

O cancro pancreático provoca diabetes através de dois mecanismos principais. O primeiro é a destruição física das ilhotas de Langerhans pela massa tumoral em crescimento e pelo processo inflamatório peritumoral [6]. O segundo mecanismo, mais importante, envolve substâncias produzidas pelo tumor, que interferem à distância com a secreção e ação da insulina. Estudos mostram que as modificações da glicemia e a perda inexplicável de peso podem preceder em 2-3 anos o diagnóstico de cancro pancreático [6].

A diabetes de novo em pessoas com mais de 50 anos, sem fatores de risco clássicos para diabetes tipo 2, deve levantar suspeita de cancro pancreático [7]. Algumas das pessoas com diabetes recém-diagnosticada nesta idade têm cancro pancreático não descoberto. A combinação de diabetes recente, perda ponderal e nível baixo de elastase fecal aumenta significativamente a probabilidade de um cancro subjacente e necessita de investigações imagiológicas imediatas.

A diabetes tipo 3c (ou diabetes pancreatogénica) é o termo usado para a diabetes causada por doenças do pâncreas exócrino [8]. Os critérios de diagnóstico incluem a presença de uma doença pancreática documentada (pancreatite crónica, resseção pancreática, cancro, fibrose cística), ausência de autoanticorpos específicos da diabetes tipo 1 e provas de insuficiência pancreática exócrina. O nível baixo de elastase fecal confirma a afeção da função exócrina [1].

Os sinais que sugerem diabetes tipo 3c incluem história de pancreatite ou cirurgia pancreática, variabilidade glicémica grande com episódios frequentes de hipoglicemia, péptido C baixo (indicando reserva insulínica reduzida) e sintomas digestivos como esteatorreia (fezes soltas, com muita gordura) ou dor abdominal [9]. Este diagnóstico é importante porque o tratamento da diabetes difere do clássico. Necessita frequentemente de insulina desde o início, enzimas pancreáticas, vitaminas lipossolúveis e uma monitorização mais atenta para o risco de hipoglicemia [2].

A fibrose cística afeta o pâncreas ainda na vida intrauterina, através da produção de secreções viscosas que bloqueiam os canais pancreáticos [10]. Esta obstrução leva à destruição progressiva do tecido exócrino (que produz as enzimas digestivas) e, posteriormente, do tecido endócrino (ilhotas de Langerhans). Aproximadamente 85% das pessoas com fibrose cística têm insuficiência pancreática exócrina ainda no nascimento ou nos primeiros anos de vida.

A diabetes associada à fibrose cística (CFRD) aparece em 20% dos adolescentes e em 40-50% dos adultos com esta doença [11]. No CFRD predomina o défice de secreção insulínica (similar ao tipo 1), mas pode existir também um grau de resistência à insulina nos períodos de infeção ou tratamento com glucocorticoides [10]. O rastreio anual com teste de tolerância à glicose oral é recomendado a partir dos 10 anos de idade. A insulina é o tratamento de eleição.

A probabilidade de desenvolver diabetes após pancreatectomia depende da quantidade de tecido pancreático removido [12]. A pancreatectomia total leva a diabetes em 100% dos casos, porque remove completamente as células beta produtoras de insulina. A pancreatectomia parcial leva a diabetes em 20-50% dos casos, dependendo do tipo e extensão da resseção, localização e estado do pâncreas remanescente [13].

A resseção da cauda do pâncreas afeta mais as ilhotas de Langerhans, que estão mais concentradas nesta zona e implica um risco maior de diabetes [12]. Um pâncreas já afetado por pancreatite crónica ou fibrose desenvolve mais frequentemente diabetes após qualquer intervenção cirúrgica [13]. O controlo glicémico pós-operatório pode ser difícil devido à perda simultânea da secreção de glucagon, o que aumenta o risco de hipoglicemia grave.

A hemocromatose determina a acumulação excessiva de ferro em diversos órgãos, incluindo no pâncreas, onde o ferro se deposita preferencialmente nas células beta [14]. O ferro em excesso gera radicais livres (provoca destruições celulares), provocando stress oxidativo severo. Este processo tóxico destrói progressivamente as células produtoras de insulina e leva a fibrose pancreática irreversível.

A diabetes aparece em 20-50% dos pacientes com hemocromatose não tratada, sendo a percentagem máxima naqueles com afeção hepática grave (cirrose) [14]. É denominada tradicionalmente "diabetes bronzeada" devido à pigmentação cutânea associada. A deposição de ferro afeta também a sensibilidade hepática à insulina, adicionando uma componente de resistência à ação da insulina [15]. O diagnóstico e tratamento precoce da hemocromatose podem prevenir ou retardar a progressão para diabetes, mas as lesões pancreáticas já instaladas são habitualmente permanentes.

Sim, a pancreatite aguda pode levar a diabetes permanente em aproximadamente 20-40% dos casos, dependendo da gravidade e duração do seguimento, especialmente após episódios graves, necrotizantes [16]. A necrose extensa do tecido pancreático destrói irreversivelmente as células beta das ilhotas de Langerhans. O risco aumenta proporcionalmente com a gravidade do episódio agudo e com a necessidade de intervenção cirúrgica para desbridamento (limpeza local) [17].

A diabetes pode aparecer imediatamente após o episódio agudo ou pode desenvolver-se nos meses e anos seguintes, à medida que a fibrose substitui o tecido pancreático normal [16]. Os pacientes que fazem episódios repetidos de pancreatite aguda têm risco cumulativo maior de diabetes. A monitorização da glicemia é recomendada durante pelo menos cinco anos após um episódio grave de pancreatite aguda, para deteção precoce da diabetes.

A diabetes pancreática (tipo 3c) tem um mecanismo distinto dos tipos 1 e 2 [1]. No tipo 1, a destruição das células beta é autoimune, e no tipo 2 predomina a resistência à insulina. Na diabetes tipo 3c, a perda das células beta deve-se à doença pancreática subjacente como pancreatite crónica, cancro pancreático ou fibrose cística.

Uma característica importante da diabetes pancreática é a perda simultânea do glucagon, o que determina risco aumentado de hipoglicemia grave e flutuações glicémicas amplas [2]. Os pacientes têm frequentemente também insuficiência pancreática exócrina com esteatorreia e má absorção [8]. Os autoanticorpos específicos da diabetes tipo 1 estão ausentes, e o péptido C é variável, dependendo da massa de células beta remanescentes.

Para confirmar a origem pancreática da diabetes, o médico solicitará várias categorias de investigações [3]. A imagiologia abdominal através de CT ou RM pode evidenciar calcificações pancreáticas, atrofia, pseudoquistos ou modificações ductais sugestivas de pancreatite crónica. A ecografia feita por via endoscópica oferece detalhes suplementares sobre o parênquima e os canais pancreáticos.

Os testes de função exócrina como a elastase fecal confirmam a insuficiência pancreática exócrina [1]. Os níveis baixos de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) sugerem a má absorção da insuficiência pancreática exócrina. Os autoanticorpos específicos da diabetes tipo 1 são negativos. O péptido C pode ser baixo ou normal, dependendo da reserva residual de células beta [9].