📘 Comprender la diabetes mellitus pancreática

La diabetes secundaria a enfermedades pancreáticas aparece cuando una afección del páncreas destruye tanto la función exocrina (producción de enzimas digestivas), como la función endocrina (producción de insulina, glucagón y otras hormonas) [1]. Las causas principales incluyen pancreatitis crónica, pancreatitis aguda severa, cáncer pancreático, fibrosis quística, hemocromatosis e intervenciones quirúrgicas en el páncreas. A diferencia de la diabetes tipo 1 (autoinmune) o tipo 2 (resistencia a la insulina), la destrucción de las células endocrinas (alfa, beta, etc) resulta del proceso patológico de esa enfermedad pancreática.

Esta forma de diabetes representa 5-10% de todos los casos de diabetes, pero es frecuentemente diagnosticada erróneamente como diabetes tipo 2 [1]. La pérdida simultánea de la secreción de glucagón (de las células alfa) hace que la glucemia sea muy inestable, con riesgo aumentado de hipoglucemia severa [2]. Además, la insuficiencia pancreática exocrina asociada necesita suplementación con enzimas digestivas para la absorción correcta de los nutrientes.

La pancreatitis crónica provoca diabetes mediante el reemplazo progresivo del tejido pancreático normal con tejido fibroso y cicatricial [3]. La inflamación persistente destruye gradualmente los islotes de Langerhans, donde se encuentran las células beta (productoras de insulina) y las células alfa (productoras de glucagón). El proceso es gradual, y la diabetes aparece habitualmente después de años de evolución de la pancreatitis crónica, a medida que el tejido pancreático funcional disminuye significativamente.

La frecuencia de la diabetes en la pancreatitis crónica es en general del 30% de los casos, aumentando proporcionalmente con la duración y severidad de la enfermedad [4]. La causa de la pancreatitis influencia el riesgo de diabetes. Las formas hereditarias y las alcohólicas tienen tasas más altas de progresión a diabetes [5]. Las calcificaciones pancreáticas y las intervenciones quirúrgicas para complicaciones aceleran la pérdida de la función endocrina. Los pacientes con pancreatitis crónica deben hacer anualmente screening para diabetes.

El cáncer pancreático provoca diabetes por dos mecanismos principales. El primero es la destrucción física de los islotes de Langerhans por la masa tumoral en crecimiento y por el proceso inflamatorio peritumoral [6]. El segundo mecanismo, más importante, implica sustancias producidas por el tumor, que interfieren a distancia con la secreción y acción de la insulina. Los estudios muestran que las modificaciones de la glucemia y la pérdida inexplicable de peso pueden preceder con 2-3 años el diagnóstico de cáncer pancreático [6].

La diabetes de nueva aparición en personas mayores de 50 años, sin factores de riesgo clásicos para diabetes tipo 2, debe levantar la sospecha de cáncer pancreático [7]. Algunas de las personas con diabetes recién diagnosticada a esta edad tienen cáncer pancreático no descubierto. La combinación de diabetes reciente, disminución ponderal y nivel bajo de elastasa fecal aumenta significativamente la probabilidad de un cáncer subyacente y necesita investigaciones por imagen urgentes.

La diabetes tipo 3c (o diabetes pancreatógena) es el término usado para la diabetes causada por enfermedades del páncreas exocrino [8]. Los criterios de diagnóstico incluyen la presencia de una enfermedad pancreática documentada (pancreatitis crónica, resección pancreática, cáncer, fibrosis quística), ausencia de autoanticuerpos específicos de la diabetes tipo 1 y evidencias de insuficiencia pancreática exocrina. El nivel bajo de elastasa fecal confirma la afectación de la función exocrina [1].

Las señales que sugieren diabetes tipo 3c incluyen historial de pancreatitis o cirugía pancreática, variabilidad glucémica grande con episodios frecuentes de hipoglucemia, péptido C bajo (indicando reserva insulínica reducida) y síntomas digestivos como esteatorrea (heces no formadas, con muchas grasas) o dolor abdominal [9]. Este diagnóstico es importante porque el tratamiento de la diabetes difiere del clásico. Necesitas frecuentemente insulina desde el inicio, enzimas pancreáticas, vitaminas liposolubles y un monitoreo más atento para el riesgo de hipoglucemia [2].

La fibrosis quística afecta al páncreas desde la vida intrauterina, mediante la producción de secreciones viscosas que bloquean los conductos pancreáticos [10]. Esta obstrucción conduce a la destrucción progresiva del tejido exocrino (que produce las enzimas digestivas) y, posteriormente, del tejido endocrino (los islotes de Langerhans). Aproximadamente el 85% de las personas con fibrosis quística tienen insuficiencia pancreática exocrina desde el nacimiento o en los primeros años de vida.

La diabetes asociada a la fibrosis quística (CFRD) aparece en el 20% de los adolescentes y en el 40-50% de los adultos con esta enfermedad [11]. En la CFRD predomina el déficit de secreción insulínica (similar al tipo 1), pero puede existir también un grado de resistencia a la insulina en los períodos de infección o tratamiento con glucocorticoides [10]. El screening anual con test de tolerancia a la glucosa oral es recomendado comenzando desde los 10 años de edad. La insulina es el tratamiento de elección.

La probabilidad de desarrollar diabetes después de una pancreatectomía depende de la cantidad de tejido pancreático retirado [12]. La pancreatectomía total conduce a diabetes en el 100% de los casos, porque retiras completamente las células beta productoras de insulina. La pancreatectomía parcial conduce a diabetes en 20-50% de los casos, en función del tipo y extensión de la resección, la localización y el estado del páncreas restante [13].

La resección de la cola del páncreas afecta más a los islotes de Langerhans, que están más concentrados en esta zona e implica un riesgo mayor de diabetes [12]. Un páncreas ya afectado por pancreatitis crónica o fibrosis desarrolla más frecuentemente diabetes después de cualquier intervención quirúrgica [13]. El control glucémico postoperatorio puede ser difícil debido a la pérdida simultánea de la secreción de glucagón, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia severa.

La hemocromatosis determina la acumulación excesiva de hierro en diversos órganos, incluyendo el páncreas, donde el hierro se deposita preferencialmente en las células beta [14]. El hierro en exceso genera radicales libres (provoca destrucción celular), provocando estrés oxidativo severo. Este proceso tóxico destruye progresivamente las células productoras de insulina y conduce a fibrosis pancreática irreversible.

La diabetes aparece en 20-50% de los pacientes con hemocromatosis no tratada, el porcentaje siendo máximo en aquellos con afectación hepática severa (cirrosis) [14]. Se llama tradicionalmente "diabetes bronceada" debido a la pigmentación cutánea asociada. El depósito de hierro afecta también la sensibilidad hepática a la insulina, añadiendo también un componente de resistencia a la acción de la insulina [15]. El diagnóstico y tratamiento precoz de la hemocromatosis pueden prevenir o ralentizar la progresión hacia la diabetes, pero las lesiones pancreáticas ya instaladas son habitualmente permanentes.

Sí, la pancreatitis aguda puede conducir a diabetes permanente en aproximadamente 20-40% de los casos, en función de la severidad y la duración del seguimiento, en especial después de episodios severos, necrotizantes [16]. La necrosis extensa del tejido pancreático destruye irreversiblemente las células beta de los islotes de Langerhans. El riesgo aumenta proporcionalmente con la severidad del episodio agudo y con la necesidad de intervención quirúrgica para desbridamiento (limpieza local) [17].

La diabetes puede aparecer inmediatamente después del episodio agudo o puede desarrollarse en los meses y años siguientes, a medida que la fibrosis reemplaza el tejido pancreático normal [16]. Los pacientes que tienen episodios repetidos de pancreatitis aguda tienen riesgo acumulativo mayor de diabetes. El monitoreo de la glucemia es recomendado durante al menos cinco años después de un episodio severo de pancreatitis aguda, para la detección precoz de la diabetes.

La diabetes pancreática (tipo 3c) tiene un mecanismo distinto frente a los tipos 1 y 2 [1]. En el tipo 1, la destrucción de las células beta es autoinmune, y en el tipo 2 predomina la resistencia a la insulina. En la diabetes tipo 3c, la pérdida de las células beta se debe a la enfermedad pancreática subyacente como pancreatitis crónica, cáncer pancreático o fibrosis quística.

Una característica importante de la diabetes pancreática es la pérdida simultánea del glucagón, lo que determina riesgo aumentado de hipoglucemia severa y fluctuaciones glucémicas amplias [2]. Los pacientes tienen frecuentemente también insuficiencia pancreática exocrina con esteatorrea y malabsorción [8]. Los autoanticuerpos específicos de la diabetes tipo 1 están ausentes, y el péptido C es variable, en función de la masa de células beta restantes.

Para confirmar el origen pancreático de la diabetes, el médico solicitará varias categorías de investigaciones [3]. La imagen abdominal por CT o RMN puede evidenciar calcificaciones pancreáticas, atrofia, pseudoquistes o modificaciones ductales sugestivas de pancreatitis crónica. La ecografía realizada por vía endoscópica ofrece detalles adicionales sobre el parénquima y los conductos pancreáticos.

Las pruebas de función exocrina como la elastasa fecal confirman la insuficiencia pancreática exocrina [1]. Los niveles bajos de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) sugieren la malabsorción de la insuficiencia pancreática exocrina. Los autoanticuerpos específicos de la diabetes tipo 1 son negativos. El péptido C puede ser bajo o normal, en función de la reserva residual de células beta [9].