Hasnyálmirigy-eredetű cukorbetegség

A hasnyálmirigy-betegségek okozta másodlagos cukorbetegség akkor alakul ki, amikor egy hasnyálmirigy-betegség egyszerre pusztítja el a külső elválasztású működést (az emésztőenzimek termelését) és a belső elválasztásút (az inzulin, a glukagon és más hormonok termelését) [1]. A fő okok közé tartozik az idült hasnyálmirigy-gyulladás, a súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigyrák, a cisztás fibrózis, a hemokromatózis és a hasnyálmirigy-műtét. Az 1-es típusú (autoimmun) vagy a 2-es típusú (inzulinrezisztencia) cukorbetegséggel ellentétben a belső elválasztású sejtek (főként az alfa- és béta-sejtek) pusztulása az adott hasnyálmirigy-betegség kóros folyamatából ered.

A cukorbetegségnek ez a formája az összes eset 5-10%-át adja, mégis gyakran tévesen 2-es típusú cukorbetegségnek tartják [1]. A glukagon elválasztásának (az alfa-sejtekből) egyidejű kiesése nagyon ingataggá teszi a vércukrot, a súlyos hipoglikémia megnövekedett kockázatával [2]. Ezenfelül a társuló külső elválasztású hasnyálmirigy-elégtelenség emésztőenzim-pótlást tesz szükségessé a tápanyagok megfelelő felszívódásához.

Az idült hasnyálmirigy-gyulladás úgy okoz cukorbetegséget, hogy a rendes hasnyálmirigy-szövet fokozatosan kötő- és hegszövetté alakul [3]. A tartós gyulladás fokozatosan elpusztítja a Langerhans-szigeteket, ahol a béta-sejtek (amelyek inzulint termelnek) és az alfa-sejtek (amelyek glukagont termelnek) találhatók. A folyamat lassú, és a cukorbetegség rendszerint évekig tartó idült hasnyálmirigy-gyulladás után jelenik meg, amikor a működő hasnyálmirigy-szövet mennyisége jelentősen lecsökken.

A cukorbetegség gyakorisága idült hasnyálmirigy-gyulladásban általában az esetek 30%-a, és a betegség fennállásának idejével, valamint súlyosságával arányosan nő [4]. A hasnyálmirigy-gyulladás oka befolyásolja a cukorbetegség kockázatát. Az örökletes és az alkoholos formákban nagyobb arányban alakul ki cukorbetegség [5]. A hasnyálmirigy meszesedései és a szövődmények miatti műtétek gyorsítják a belső elválasztású működés elvesztését. Az idült hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeket évente szűrni kell cukorbetegségre.

A hasnyálmirigyrák két fő úton okoz cukorbetegséget. Az első a Langerhans-szigetek fizikai elpusztítása a növekvő daganattömeg és a daganat körüli gyulladásos folyamat által [6]. A második út a daganat által termelt olyan anyagokhoz kötődik, amelyek távolról zavarják az inzulin elválasztását és hatását. Vizsgálatok szerint a vércukor változása és a megmagyarázatlan fogyás 2-3 évvel megelőzheti a hasnyálmirigyrák felismerését [6].

Az 50 év feletti embereknél újonnan megjelenő cukorbetegség, a 2-es típus szokásos kockázati tényezői nélkül, hasnyálmirigyrák gyanúját kell hogy felvesse [7]. Az ebben az életkorban frissen felismert cukorbetegek kis részénél a betegség egy még fel nem fedezett hasnyálmirigyrák első jele. A friss cukorbetegség, a fogyás és az alacsony székletelasztáz-érték (székletmintából mért hasnyálmirigy-enzim) együttese jelentősen növeli a háttérben álló rák valószínűségét, és mielőbbi képalkotó vizsgálatokat tesz szükségessé.

A 3c típusú (vagy hasnyálmirigy-eredetű) cukorbetegség kifejezést a külső elválasztású hasnyálmirigy betegségei okozta cukorbetegségre használják [8]. A diagnosztikus feltételek közé tartozik igazolt hasnyálmirigy-betegség megléte (idült hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-eltávolítás, rák, cisztás fibrózis), az 1-es típusú cukorbetegségre jellemző autoantitestek hiánya, valamint a külső elválasztású hasnyálmirigy-elégtelenség igazolása. Az alacsony székletelasztáz-érték megerősíti a külső elválasztású működés zavarát [1].

A 3c típusra utaló jelek közé tartozik a kórelőzményben szereplő hasnyálmirigy-gyulladás vagy hasnyálmirigy-műtét, a nagy vércukor-ingadozás gyakori hipoglikémiás epizódokkal, az alacsony C-peptid-érték (a szervezeted által termelt inzulin vérből mért jelzője), amely csökkent inzulintartalékot jelez, valamint az emésztési tünetek, például a zsírszéklet (laza, zsíros, bűzös, gyakran a vízen úszó széklet) vagy a hasi fájdalom [9]. Ez a kórisme azért fontos, mert a cukorbetegség kezelése eltér a szokásos megközelítéstől. Gyakran kezdettől inzulinra, hasnyálmirigy-enzimekre, zsírban oldódó vitaminokra és a hipoglikémia kockázata miatt szorosabb ellenőrzésre van szükséged, ahogy az alábbi ábra mutatja [2].

A cisztás fibrózis már a méhen belüli élettől érinti a hasnyálmirigyet: sűrű váladékot termel, amely elzárja a hasnyálmirigy vezetékeit [10]. Ez az elzáródás a külső elválasztású szövet (amely az emésztőenzimeket termeli), majd később a belső elválasztású szövet (a Langerhans-szigetek) fokozatos pusztulásához vezet. A cisztás fibrózisban szenvedők mintegy 85%-ánál születéstől vagy az első életévekben fennáll a külső elválasztású hasnyálmirigy-elégtelenség.

A cisztás fibrózishoz társuló cukorbetegség (CFRD) a betegségben szenvedő serdülők 20%-ánál és a felnőttek 40-50%-ánál fordul elő [11]. A CFRD-ben az inzulinelválasztás hiánya áll előtérben (az 1-es típushoz hasonlóan), de fertőzés vagy glükokortikoid-kezelés idején bizonyos fokú inzulinrezisztencia is fennállhat [10]. 10 éves kortól évenkénti szűrés ajánlott szájon át végzett glükózterheléses vizsgálattal. A CFRD első vonalbeli kezelése az inzulin, mert a fő gond az inzulinhiány.

Annak valószínűsége, hogy pankreatektómia után cukorbetegség alakul ki, az eltávolított hasnyálmirigy-szövet mennyiségétől függ [12]. A teljes pankreatektómia az esetek 100%-ában cukorbetegséghez vezet, mert az inzulint termelő béta-sejteket maradéktalanul eltávolítják. A részleges pankreatektómia az esetek 20-50%-ában vezet cukorbetegséghez, az eltávolítás típusától és kiterjedésétől, a helyétől és a visszamaradó hasnyálmirigy állapotától függően [13].

A hasnyálmirigy farki részének eltávolítása jobban érinti a Langerhans-szigeteket, mert ezen a területen sűrűbben helyezkednek el, így nagyobb a cukorbetegség kockázata [12]. Az idült hasnyálmirigy-gyulladás vagy kötőszövetes átalakulás által már érintett hasnyálmirigy esetén bármilyen műtét után gyakrabban alakul ki cukorbetegség [13]. A műtét utáni vércukor-beállítás nehéz lehet a glukagon elválasztásának egyidejű kiesése miatt, ami növeli a súlyos hipoglikémia kockázatát.

A hemokromatózis túlzott vasfelhalmozódást okoz különböző szervekben, köztük a hasnyálmirigyben, ahol a vas elsősorban a béta-sejtekben rakódik le [14]. A vasfelesleg szabad gyököket (a sejteket támadó, nem stabil molekulákat) hoz létre, és súlyos oxidatív stresszt okoz. Ez a mérgező folyamat fokozatosan elpusztítja az inzulint termelő sejteket, és visszafordíthatatlan kötőszövetes átalakuláshoz vezet a hasnyálmirigyben.

A kezeletlen hemokromatózisban szenvedő betegek 20-50%-ánál alakul ki cukorbetegség, a legmagasabb arányban a súlyos májkárosodásban (májzsugorban) szenvedőknél [14]. Hagyományosan „bronzdiabétesznek” nevezik a vele járó bőrelszíneződés miatt. A vas lerakódása a máj inzulinérzékenységét is rontja, így az inzulinhatással szembeni ellenállás is hozzáadódik [15]. A hemokromatózis korai felismerése és kezelése megelőzheti vagy lassíthatja a cukorbetegség kialakulását, a már létrejött hasnyálmirigy-károsodás azonban rendszerint végleges.

Igen, a heveny hasnyálmirigy-gyulladás az esetek nagyjából 20-40%-ában vezethet tartós cukorbetegséghez, a súlyosságtól és a követés hosszától függően, különösen súlyos, elhalással járó rohamok után [16]. A hasnyálmirigy-szövet kiterjedt elhalása visszafordíthatatlanul elpusztítja a Langerhans-szigetek béta-sejtjeit. A kockázat a heveny roham súlyosságával és az elhalt szövet műtéti eltávolításának (helyi tisztításának) szükségességével arányosan nő [17].

A cukorbetegség megjelenhet közvetlenül a heveny roham után, vagy kialakulhat a következő hónapokban és években, ahogy a kötőszövetes átalakulás felváltja a rendes hasnyálmirigy-szövetet [16]. Azoknál a betegeknél, akiknél ismétlődnek a heveny hasnyálmirigy-gyulladásos rohamok, nagyobb a cukorbetegség összesített kockázata. Súlyos heveny hasnyálmirigy-gyulladás után legalább öt évig ajánlott a vércukor követése, hogy a cukorbetegséget korán fel lehessen ismerni.

A hasnyálmirigy-eredetű cukorbetegség (3c típus) mechanizmusa elkülönül az 1-es és a 2-es típusétól [1]. Az 1-es típusban a béta-sejtek pusztulása autoimmun, a 2-es típusban az inzulinrezisztencia áll előtérben. A 3c típusban a béta-sejtek elvesztése a háttérben álló hasnyálmirigy-betegségnek tulajdonítható, például az idült hasnyálmirigy-gyulladásnak, a hasnyálmirigyráknak vagy a cisztás fibrózisnak.

A hasnyálmirigy-eredetű cukorbetegség fontos sajátossága a glukagon egyidejű kiesése, ami a súlyos hipoglikémia nagyobb kockázatához és nagy vércukor-ingadozásokhoz vezet [2]. A betegeknél gyakran külső elválasztású hasnyálmirigy-elégtelenség is fennáll, zsírszéklettel és felszívódási zavarral [8]. Az 1-es típusú cukorbetegségre jellemző autoantitestek hiányoznak, a C-peptid pedig változó, a megmaradt béta-sejttömegtől függően.

A cukorbetegség hasnyálmirigy-eredetének megerősítéséhez az orvos többféle vizsgálatot kér [3]. A hasi CT- vagy MRI-vizsgálat kimutathat hasnyálmirigy-meszesedéseket (kalciumlerakódásokat), sorvadást (a mirigy zsugorodását), álciszták (folyadékkal telt tömlők) jelenlétét vagy a hasnyálmirigy-vezetékek idült gyulladásra utaló elváltozásait. Az endoszkópos ultrahang további részleteket ad a hasnyálmirigy állományáról és vezetékeiről.

A külső elválasztású működést vizsgáló tesztek, például a székletelasztáz, megerősítik a külső elválasztású hasnyálmirigy-elégtelenséget [1]. A zsírban oldódó vitaminok (A-, D-, E-, K-vitamin) alacsony szintje a külső elválasztású hasnyálmirigy-elégtelenség okozta felszívódási zavarra utal. Az 1-es típusú cukorbetegségre jellemző autoantitestek negatívak. A C-peptid a megmaradt béta-sejt-tartaléktól függően lehet alacsony vagy normális [9].