Diabetes melitus pankreatogenik

Diabetes sekunder akibat penyakit pankreas muncul ketika suatu gangguan pada pankreas merusak fungsi eksokrin (produksi enzim pencernaan) sekaligus fungsi endokrin (produksi insulin, glukagon, dan hormon lain) [1]. Penyebab utamanya meliputi pankreatitis menahun, pankreatitis akut berat, kanker pankreas, fibrosis kistik, hemokromatosis, dan pembedahan pada pankreas. Berbeda dengan diabetes tipe 1 (autoimun) atau tipe 2 (resistensi insulin), rusaknya sel endokrin (terutama sel alfa dan sel beta) di sini merupakan akibat langsung dari proses penyakit pankreas tersebut.

Bentuk diabetes ini mencakup 5–10% dari seluruh kasus diabetes, tetapi sering salah didiagnosis sebagai diabetes tipe 2 [1]. Hilangnya sekresi glukagon (dari sel alfa) secara bersamaan membuat gula darah (glukosa darah) menjadi sangat tidak stabil, dengan risiko hipoglikemia berat yang meningkat [2]. Selain itu, insufisiensi pankreas eksokrin yang menyertainya menuntut penambahan enzim pencernaan agar zat gizi terserap dengan benar.

Pankreatitis menahun menimbulkan diabetes melalui penggantian bertahap jaringan pankreas yang normal oleh jaringan ikat dan jaringan parut [3]. Peradangan yang menetap perlahan merusak pulau Langerhans, tempat sel beta (penghasil insulin) dan sel alfa (penghasil glukagon) berada. Prosesnya berjalan bertahap, dan diabetes biasanya muncul setelah bertahun-tahun perjalanan pankreatitis menahun, seiring berkurangnya jaringan pankreas yang masih berfungsi.

Frekuensi diabetes pada pankreatitis menahun umumnya 30% dari kasus, dan meningkat sebanding dengan lama serta beratnya penyakit [4]. Penyebab pankreatitis memengaruhi risiko diabetes. Bentuk keturunan dan bentuk akibat alkohol memiliki laju perkembangan menjadi diabetes yang lebih tinggi [5]. Kalsifikasi pankreas dan pembedahan untuk mengatasi komplikasi mempercepat hilangnya fungsi endokrin. Penderita pankreatitis menahun perlu menjalani skrining diabetes setiap tahun.

Kanker pankreas menimbulkan diabetes melalui dua mekanisme utama. Yang pertama adalah kerusakan fisik pulau Langerhans oleh massa tumor yang membesar dan oleh peradangan di sekitar tumor [6]. Mekanisme kedua melibatkan zat yang dihasilkan tumor, yang dari kejauhan mengganggu sekresi dan kerja insulin. Penelitian menunjukkan bahwa perubahan gula darah dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan dapat mendahului diagnosis kanker pankreas selama 2–3 tahun [6].

Diabetes yang baru muncul pada orang berusia di atas 50 tahun, tanpa faktor risiko klasik untuk diabetes tipe 2, harus menimbulkan kecurigaan terhadap kanker pankreas [7]. Pada sebagian kecil orang dengan diabetes yang baru terdiagnosis pada usia tersebut, penyakit itu merupakan tanda pertama kanker pankreas yang belum ditemukan. Gabungan diabetes yang baru muncul, penurunan berat badan, dan kadar elastase feses yang rendah (enzim pankreas yang diukur dalam contoh tinja) sangat meningkatkan kemungkinan adanya kanker yang mendasari dan menuntut pemeriksaan pencitraan segera.

Diabetes tipe 3c (atau diabetes pankreatogenik) adalah istilah untuk diabetes yang disebabkan oleh penyakit pankreas eksokrin [8]. Kriteria diagnosisnya mencakup adanya penyakit pankreas yang terdokumentasi (pankreatitis menahun, reseksi pankreas, kanker, fibrosis kistik), tidak adanya autoantibodi khas diabetes tipe 1, serta bukti insufisiensi pankreas eksokrin. Kadar elastase feses yang rendah memastikan terganggunya fungsi eksokrin [1].

Tanda yang mengarah pada diabetes tipe 3c meliputi riwayat pankreatitis atau pembedahan pankreas [9]. Termasuk pula variabilitas gula darah yang besar, dengan episode hipoglikemia yang sering, dan kadar peptida C yang rendah (penanda insulin yang dihasilkan tubuh, diukur dalam darah), yang menunjukkan cadangan insulin yang berkurang. Muncul juga keluhan pencernaan seperti steatorea (tinja lembek, berlemak, berbau tajam, yang sering mengapung di air) atau nyeri perut. Diagnosis ini penting karena pengobatan diabetesnya berbeda dari yang biasa. Anda sering memerlukan insulin sejak awal, enzim pankreas, vitamin larut lemak, dan pemantauan yang lebih cermat terhadap risiko hipoglikemia, seperti yang ditunjukkan gambar di bawah [2].

Fibrosis kistik memengaruhi pankreas sejak masa dalam kandungan, melalui pembentukan sekret kental yang menyumbat saluran pankreas [10]. Sumbatan itu menyebabkan kerusakan bertahap jaringan eksokrin (yang menghasilkan enzim pencernaan) dan, kemudian, jaringan endokrin (pulau Langerhans). Sekitar 85% orang dengan fibrosis kistik mengalami insufisiensi pankreas eksokrin sejak lahir atau pada tahun-tahun pertama kehidupan.

Diabetes terkait fibrosis kistik (CFRD, menurut sebutan dalam bahasa Inggris cystic fibrosis-related diabetes) muncul pada 20% remaja dan pada 40–50% orang dewasa dengan penyakit ini [11]. Pada CFRD yang menonjol adalah kekurangan sekresi insulin (mirip tipe 1), tetapi dapat pula terdapat sedikit resistensi insulin pada masa infeksi atau pengobatan dengan glukokortikoid [10]. Skrining tahunan dengan tes toleransi glukosa oral dianjurkan mulai usia 10 tahun. Insulin adalah pengobatan pilihan pertama pada CFRD, karena masalah utamanya adalah kekurangan insulin.

Kemungkinan mengalami diabetes setelah pankreatektomi bergantung pada banyaknya jaringan pankreas yang diangkat [12]. Pankreatektomi total menimbulkan diabetes pada 100% kasus, karena sel beta penghasil insulin diangkat seluruhnya. Pankreatektomi sebagian menimbulkan diabetes pada 20–50% kasus, bergantung pada jenis dan luas reseksi, letaknya, serta keadaan pankreas yang tersisa [13].

Reseksi ekor pankreas lebih banyak mengenai pulau Langerhans, yang lebih terpusat di daerah tersebut, sehingga membawa risiko diabetes yang lebih besar [12]. Pankreas yang sudah rusak oleh pankreatitis menahun atau fibrosis lebih sering menjadi diabetes setelah pembedahan apa pun [13]. Pengendalian gula darah setelah operasi dapat sulit karena hilangnya sekresi glukagon secara bersamaan, yang meningkatkan risiko hipoglikemia berat.

Hemokromatosis menyebabkan penimbunan zat besi berlebih di berbagai organ, termasuk di pankreas, tempat zat besi mengendap terutama di sel beta [14]. Zat besi yang berlebih menghasilkan radikal bebas (molekul tidak stabil yang menyerang sel) dan menimbulkan stres oksidatif berat. Proses beracun itu perlahan merusak sel penghasil insulin dan berujung pada fibrosis pankreas yang tidak dapat dipulihkan.

Diabetes muncul pada 20–50% penderita hemokromatosis yang tidak diobati, dengan angka tertinggi pada mereka yang mengalami kerusakan hati berat (sirosis) [14]. Keadaan ini secara tradisional disebut "diabetes perunggu" karena perubahan warna kulit yang menyertainya. Penimbunan zat besi juga memengaruhi kepekaan hati terhadap insulin, sehingga menambahkan komponen resistensi terhadap kerja insulin [15]. Diagnosis dan pengobatan hemokromatosis yang dini dapat mencegah atau memperlambat perkembangan menjadi diabetes, tetapi kerusakan pankreas yang sudah terjadi biasanya menetap.

Ya, pankreatitis akut dapat menimbulkan diabetes menetap pada sekitar 20–40% kasus, bergantung pada beratnya penyakit dan lama pemantauan, terutama setelah serangan berat yang disertai nekrosis [16]. Nekrosis luas pada jaringan pankreas merusak sel beta di pulau Langerhans tanpa dapat dipulihkan. Risikonya meningkat sebanding dengan beratnya serangan akut dan dengan perlunya pembedahan untuk debridemen (pembersihan setempat) [17].

Diabetes dapat muncul segera setelah serangan akut atau berkembang dalam bulan dan tahun berikutnya, seiring fibrosis menggantikan jaringan pankreas yang normal [16]. Penderita yang mengalami serangan pankreatitis akut berulang memiliki risiko diabetes kumulatif yang lebih besar. Pemantauan gula darah dianjurkan selama sekurang-kurangnya lima tahun setelah serangan pankreatitis akut yang berat, untuk mendeteksi diabetes secara dini.

Diabetes pankreatogenik (tipe 3c) memiliki mekanisme yang berbeda dari tipe 1 dan tipe 2 [1]. Pada tipe 1, rusaknya sel beta bersifat autoimun, sedangkan pada tipe 2 yang menonjol adalah resistensi insulin. Pada diabetes tipe 3c, hilangnya sel beta disebabkan oleh penyakit pankreas yang mendasari seperti pankreatitis menahun, kanker pankreas, atau fibrosis kistik.

Ciri penting diabetes pankreatogenik adalah hilangnya glukagon secara bersamaan, yang menimbulkan risiko hipoglikemia berat dan naik-turun gula darah yang lebar [2]. Penderitanya sering pula mengalami insufisiensi pankreas eksokrin dengan steatorea dan malabsorpsi [8]. Autoantibodi khas diabetes tipe 1 tidak ditemukan, sedangkan kadar peptida C berubah-ubah, bergantung pada massa sel beta yang tersisa.

Untuk memastikan bahwa diabetes berasal dari pankreas, dokter akan meminta beberapa kelompok pemeriksaan [3]. Pencitraan perut dengan CT atau MRI dapat memperlihatkan kalsifikasi pankreas (endapan kalsium), atrofi (mengecilnya kelenjar), pseudokista (kantong berisi cairan), atau perubahan saluran pankreas yang mengarah pada pankreatitis menahun. Ultrasonografi yang dilakukan melalui endoskopi memberikan keterangan tambahan tentang parenkim dan saluran pankreas.

Pemeriksaan fungsi eksokrin seperti elastase feses memastikan adanya insufisiensi pankreas eksokrin [1]. Kadar vitamin larut lemak (A, D, E, K) yang rendah mengarah pada malabsorpsi akibat insufisiensi pankreas eksokrin. Autoantibodi khas diabetes tipe 1 memberi hasil negatif. Peptida C dapat rendah atau normal, bergantung pada cadangan sel beta yang masih ada [9].