Die Ernährung beim Typ-1-Diabetes

Ja, Sie dürfen gelegentlich Süßigkeiten essen, wenn Sie sie in die Berechnung der Kohlenhydrate einbeziehen und eine passende Insulindosis geben [1]. Am besten essen Sie sie am Ende einer ausgewogenen Mahlzeit, damit ihre Aufnahme durch Eiweiß und Fett verlangsamt wird. Einfache Süßigkeiten (Zucker, Marmelade) enthalten 95–100 % sehr schnell aufgenommene Kohlenhydrate und verlangen eine genaue zeitliche Abstimmung des Insulins mit der Mahlzeit [2]. Am besten geben Sie das Insulin 15–20 Minuten vor dem Essen. Schokolade mit über 70 % Kakao oder Nachspeisen mit Nüssen und Sahne haben wegen des höheren Fettgehalts einen niedrigeren glykämischen Index [3].

Wichtig ist, Süßigkeiten nicht auf nüchternen Magen zu essen oder wenn der Blutzucker schon über 180 mg/dL (10 mmol/L) liegt. In diesen Fällen folgte eine zu hohe Blutzuckerspitze. Maßvolle Portionen (20–30 g Kohlenhydrate) lassen sich leichter steuern als größere Mahlzeiten, die größere Insulindosen und damit ein zusätzliches Fehlerrisiko verlangen [1]. Künstliche Süßstoffe (Aspartam, Steviaextrakt, Erythrit) sind eine Möglichkeit ohne Wirkung auf den Blutzucker, können Genuss und Beschaffenheit des Zuckers im Allgemeinen aber nicht vollständig ersetzen [4].

Es gibt keine verpflichtende „Ernährung für Diabetes“. Sie können praktisch jedes Lebensmittel essen, wenn Sie Ihre Insulindosen richtig anpassen [1]. Eine ausgewogene Ernährung, etwa nach dem Vorbild der Mittelmeerkost oder von DASH, erleichtert die Blutzuckereinstellung und verringert das Herz-Kreislauf-Risiko [5]. Zu den Grundsätzen gehören zusammengesetzte Kohlenhydrate mit niedrigem glykämischem Index, ausreichend hochwertiges Eiweiß, gesunde ungesättigte Fette (zum Beispiel Olivenöl), mindestens 30 g Ballaststoffe am Tag und eine begrenzte Zufuhr von Natrium [3]. Regelmäßige Mahlzeiten machen die Blutzuckerwerte vorhersehbarer und die Insulindosierung genauer, doch Sie können auch ungezwungen leben, ohne Probleme.

Strenge Einschränkungen oder Modeernährungsformen (ketogen, paläolithisch, roh-vegan) sind fachlich möglich, erschweren aber die Wahl der Insulindosen und erhöhen das Risiko für Fehler und Nährstoffmängel. Beweglichkeit beim Essen mit Betonung der Güte der Lebensmittel statt der Einschränkung verbessert die langfristige Umsetzung und die Lebensqualität [6]. Die Beratung durch eine Ernährungsfachkraft mit Schwerpunkt Diabetes bietet eine persönliche Anpassung an Vorlieben, Lebensweise und individuelle Stoffwechselziele.

Die Berechnung beginnt damit, die gesamten Kohlenhydrate (nicht nur die Zucker) auf der Nährwertkennzeichnung oder in Tabellen und Apps für Lebensmittel zu finden [1]. Anfangs müssen Sie eine digitale Waage verwenden, um die Mengen möglichst genau zu messen [2]. Manche Behandlungsteams empfehlen, von der Gesamtzahl der Kohlenhydrate danach die Hälfte der Ballaststoffe abzuziehen, wenn diese über 5 g liegen; so erhalten Sie die verwertbaren Kohlenhydrate. Diese Regel wird jedoch nicht von allen Leitlinien verwendet, prüfen Sie also mit Ihrem Behandlungsteam, ob Sie sie anwenden oder bei den gesamten Kohlenhydraten bleiben. Danach teilen Sie die Menge der Kohlenhydrate durch Ihren persönlichen Kohlenhydratfaktor, also durch die Zahl der Gramm Kohlenhydrate, die eine Einheit Insulin abdeckt und die Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt festgelegt haben.

Für 60 g Kohlenhydrate und einen Faktor von 10 (eine Einheit je 10 g Kohlenhydrate) sind zum Beispiel 6 Einheiten schnell wirksames Insulin nötig. Bei zusammengesetzten Mahlzeiten berechnen Sie jeden Bestandteil gesondert. Zum Beispiel: 100 g gut gekochte Nudeln (25 g) + Tomatensoße (5 g) + 30 g Brot (15 g) = 45 g Kohlenhydrate insgesamt. Für das Fett in der Soße können Sie einen verzögerten Bolus in Betracht ziehen, also eine Insulindosis, die mithilfe der Pumpe über einen längeren Zeitraum nach und nach abgegeben wird. Moderne Apps (MyFitnessPal, Carbs&Cals, Foodvisor) vereinfachen den Vorgang durch das Einlesen der Strichcodes oder das Erkennen auf Fotos [2]. Prüfen Sie immer, was die App vorschlägt. Nach einigen Monaten Übung schätzen Sie die üblichen Portionen mit einem vertretbaren Fehler allein mit dem Auge.

Ja, mit Vorsichtsmaßnahmen. Alkohol bringt ein besonderes Risiko mit sich, weil er die Zuckerneubildung in der Leber hemmt (die Bildung von Glukose aus Eiweiß, Laktat und Glycerin), mit der Gefahr einer Unterzuckerung bis zu 24 Stunden nach dem Trinken [7]. Die Folge ist ein erhöhtes Risiko für Unterzuckerungen, vor allem nach dem Trinken auf nüchternen Magen oder in Verbindung mit körperlicher Anstrengung [8]. Die Sicherheitsgrenzen liegen bei einem Standardgetränk für Frauen und höchstens zwei für Männer am Tag (ein Standardgetränk = 150 ml Wein, 330 ml Bier oder 40 ml Spirituose, also etwa 12–14 g Alkohol). Alkohol wird zu fester Nahrung getrunken. Bier und süße Mischgetränke enthalten bedeutende Mengen an Kohlenhydraten (10–30 g je Portion) und verlangen Insulin; die Entscheidung darüber wird mit dem Behandlungsteam getroffen, üblicherweise mit kleinen Dosen. Trockener Wein und reine Spirituosen wirken kaum auf den Blutzucker.

Für mehr Sicherheit messen Sie den Blutzucker während des Trinkens stündlich und in der Nacht alle vier Stunden. Ein übliches Vorgehen sieht eine Verringerung des Basalinsulins um 10–20 %, beziehungsweise der Basalraten an der Pumpe, für die folgenden 8–12 Stunden vor, je nach getrunkener Menge [7]. Nehmen Sie zudem vor dem Schlafen eine Zwischenmahlzeit mit zusammengesetzten Kohlenhydraten (ohne Bolus). Sagen Sie den Menschen um sich herum, dass eine Unterzuckerung droht, die mit einem Rausch verwechselt werden kann [8]. Trinken Sie niemals Alkohol, um eine Unterzuckerung zu behandeln, oder wenn Ketone vorhanden sind. Ein medizinisches Notfallarmband ist in jeder geselligen Lage nützlich, umso mehr, wenn Sie Alkohol trinken.

Lebensmittel mit einem glykämischen Index über 70 heben den Blutzucker schnell, gewöhnlich in 15–60 Minuten [3]. Beispiele für solche Lebensmittel sind reine Glukose (Täfelchen, Gel), klare Fruchtsäfte (Apfel, Traube), einfache Süßigkeiten (Gelee, Schaumzucker) und Puffreis. Zur Behandlung einer Unterzuckerung, also eines Blutzuckers unter 70 mg/dL (3,9 mmol/L), empfiehlt die 15er-Regel 15 g schnell wirksame Kohlenhydrate (3–4 Traubenzuckertäfelchen, 150 ml Saft), mit erneuter Messung nach 15 Minuten und Wiederholung bei Bedarf. Die vollständigen Schritte finden Sie auf den Seiten über was eine Unterzuckerung ist und über ihre Behandlung. Sehr reife Früchte (Banane mit Flecken, Wassermelone) wirken innerhalb von 30 Minuten.

Schwerer zu dosieren sind Verbindungen einfacher Kohlenhydrate mit Fett, die die Aufnahme zunächst verlangsamen und danach eine verzögerte und lang gezogene Blutzuckerspitze hervorrufen (Pizza, Krapfen, Pommes frites mit Ketchup) [1]. Um mit solchen Lebensmitteln zurechtzukommen, braucht es aufwendigere Strategien mit einem zweigeteilten Bolus: ein Teil der Dosis sofort, der Rest nach und nach. Isotonische Sportgetränke (6–8 % Kohlenhydrate) werden bei Anstrengung besonders gut aufgenommen, und Energiegels (20 g je Beutel) sind für den Ausdauersport praktisch. Wichtig ist zu unterscheiden zwischen der Notwendigkeit, eine Unterzuckerung schnell zu behandeln (reine Glukose), und der Vorbeugung ihres erneuten Auftretens (zusammengesetzte Kohlenhydrate mit anhaltender Aufnahme).

Nein. Fachlich gesehen gibt es beim modern behandelten Typ-1-Diabetes mit einem intensivierten Insulinschema und Zugang zu Sensoren für die kontinuierliche Glukosemessung keine vollständig verbotenen Lebensmittel [1]. Dennoch bleiben einige Lebensmittel schwerer zu steuern. Gezuckerte Getränke werden ultraschnell aufgenommen. Pizza und Nudeln in Sahnesoße verbinden Fett mit Kohlenhydraten, sodass die Blutzuckerspitze verzögert und anhaltend auftritt, nach 4–9 Stunden. Bei traditionellen Gerichten, die Sie nicht kennen, lässt sich der Kohlenhydratgehalt schwer schätzen. Übermäßiger Alkohol bleibt wegen der Gefahr einer schweren Unterzuckerung gefährlich [7].

Persönliche Nahrungsmittelallergien und -unverträglichkeiten, etwa die Laktoseunverträglichkeit, schaffen individuelle Einschränkungen. Die häufigste tatsächliche Einschränkung erzwingt die Zöliakie, eine Reaktion des Darms auf Gluten, die bei 5–6 % der Menschen mit Typ-1-Diabetes besteht; sie verlangt eine glutenfreie Ernährung und wird über Blutuntersuchungen erkannt, die das Behandlungsteam veranlasst [9]. Hoch verarbeitete Lebensmittel mit vielen Zusatzstoffen scheinen das Mikrobiom zu verändern und die allgemeine Entzündung zu steigern, was die Insulinresistenz leicht erhöhen könnte [10]. Die heutige Empfehlung lautet Maß und Abwechslung, nicht vollständiges Verbot. Jedes Lebensmittel kann gelegentlich mit Planung und sorgfältiger Anpassung der Insulindosen eingebaut werden. Die Grundlage bleibt eine hochwertige Ernährung mit möglichst wenig verarbeiteten Lebensmitteln.

Die Strategie beginnt damit, die Speisekarte schon zu Hause im Netz durchzusehen, um die Kohlenhydrate zu schätzen und verschiedene Möglichkeiten für den Insulinbolus vorab zu planen [2]. Viele Restaurants stellen Nährwertangaben bereit, auch im Netz. Bestellen Sie die Soßen gesondert, auch die für den Salat, wenn möglich, um die Menge zu steuern (sie enthalten oft versteckten Zucker). Fragen Sie nach der Zubereitung und den wichtigsten Zutaten und scheuen Sie sich nicht, Änderungen für sich zu erbitten. Die meisten Küchen sind an besondere medizinische Wünsche der Gäste gewöhnt. Schätzen Sie die Portionen, indem Sie sie mit ähnlichen Gerichten von zu Hause vergleichen, und rechnen Sie 20 % hinzu, für versteckte Zutaten und für die zu erwartende Unterschätzung.

Für den Zeitpunkt der Insulingabe ist eine Möglichkeit, 50 % des geschätzten Bolus beim Bestellen zu geben (in Erwartung von 20 Minuten bis zum Servieren) und den Rest, wenn Sie die Portion genau sehen. Mahlzeiten im Restaurant sind eher fett- und salzreich und werden langsamer aufgenommen [1]. Für reichlichere Mahlzeiten können Sie mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt einen über etwa zwei Stunden verzögerten Bolus besprechen. Führen Sie immer schnell wirksame Kohlenhydrate mit (verlassen Sie sich nicht auf die Nachspeise) und verfolgen Sie den Blutzuckerverlauf, vor allem zwei und vier Stunden nach dem Essen. Dort treten die Überraschungen am häufigsten auf. Die nach und nach gewonnene Erfahrung in denselben Restaurants erlaubt Ihnen, die Dosen für Ihre Lieblingsgerichte immer besser einzustellen.

Nein. Mit der modernen Basis-Bolus-Behandlung oder mit einer Insulinpumpe sind Sie nicht mehr an den starren Zeitplan der alten Schemata gebunden [1]. Sie können beweglich essen und die Boli für Mahlzeiten und Korrekturen nach Bedarf geben. Dennoch erleichtert ein verhältnismäßig gleichmäßiger Tagesablauf (± 2 Stunden Schwankung) das Erkennen von Mustern und verringert die Schwankungen, was die Steuerung des Diabetes einfacher macht. Ein Frühstück etwa zur selben Uhrzeit hilft beim Umgang mit dem Dawn-Phänomen.

Zu den Lagen, die besondere Aufmerksamkeit verlangen, gehören längeres Fasten, gegenüber dem gewohnten Zeitplan stark verspätete Mahlzeiten und Schichtarbeit [11]. Längeres Fasten bringt die Gefahr einer Unterzuckerung durch zu viel Basalinsulin. Schichtarbeit verlangt verschiedene Basalprofile für Tag- und Nachtdienst. Die größte Beweglichkeit bieten Pumpensysteme mit geschlossenem Regelkreis, welche die Insulinabgabe bei Blutzuckerschwankungen selbsttätig anpassen. Wichtig ist, keine Mahlzeiten aus Eile ausfallen zu lassen, ohne den Blutzuckerverlauf aufmerksam zu verfolgen.

Fehlender Appetit verlangt je nach Zusammenhang unterschiedliche Strategien. Wenn der Blutzucker beständig ist und aus der vorigen Dosis kein schnell wirksames Insulin mehr aktiv ist, können Sie die Mahlzeit um bis zu zwei Stunden verschieben und den Blutzucker zwischendurch messen; wenn Sie eine Pumpe verwenden, wird die vorübergehende Basalrate nach dem mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt vereinbarten Schema angepasst. Wenn Sie das Insulin für die Mahlzeit bereits gegeben haben, müssen Sie mindestens jene Kohlenhydrate essen, die diese Dosis abdeckt, um eine Unterzuckerung zu vermeiden. Versuchen Sie leichte Lebensmittel wie einfache Kekse, geröstetes Brot, Obst oder Getränke mit Kohlenhydraten. Bei starker Übelkeit versuchen Sie klare Suppen, Joghurt oder einfaches Speiseeis [12]. Bei einer akuten Erkrankung mit Erbrechen brauchen Sie Flüssigkeiten mit Kohlenhydraten und Elektrolyten. Bei Erwachsenen ist der übliche Anhaltspunkt etwa 50 g Kohlenhydrate alle vier Stunden; bei Kindern wird die Menge gemeinsam mit dem Behandlungsteam nach dem Gewicht berechnet [12].

Messen Sie die Ketone häufig und setzen Sie das Basalinsulin nicht ab. Wenn Ketone vorhanden sind, erfolgen die Korrekturen nach dem zuvor mit Ihrem Behandlungsteam vereinbarten Plan für Krankheitstage, nicht nach der üblichen Rechnung. Bei Ketonen unter 1,5 mmol/L trinken Sie, korrigieren und messen nach zwei Stunden erneut. Zwischen 1,5 und 2,9 mmol/L wenden Sie sich sofort an Ihr Behandlungsteam. Ab 3,0 mmol/L, wenn Sie länger als zwei Stunden keine Flüssigkeit bei sich behalten können oder wenn schwere Atmung oder Schläfrigkeit auftreten, fahren Sie sofort in die Notaufnahme. Übelkeit, die morgens beim Aufwachen auftritt, kann auf einen zu hohen oder zu niedrigen Blutzucker hinweisen. Messen Sie den Blutzucker, bevor Sie sich entscheiden. Hält der fehlende Appetit länger als zwei Tage an, ist im Allgemeinen zusätzlich zur Anpassung der Insulingabe eine ärztliche Beurteilung nötig.

Lösliche Ballaststoffe (Hafer, Hülsenfrüchte, Äpfel) bilden im Darm ein zähes Gel, das die Aufnahme der Kohlenhydrate deutlich verlangsamt und die Blutzuckerspitze nach dem Essen verringert [13]. Unlösliche Ballaststoffe (Vollkornweizen, rohes Gemüse) wirken weniger auf die Aufnahme, sättigen stärker und verbessern die Darmtätigkeit. Wenn ein Lebensmittel über 5 g Ballaststoffe enthält, empfehlen manche Behandlungsteams, die Hälfte der Ballaststoffe von der Gesamtmenge der Kohlenhydrate abzuziehen, die Sie für die Berechnung der Insulindosis verwenden, nach der oben beschriebenen Regel der verwertbaren Kohlenhydrate [1].

Eine tägliche Zufuhr von 30 g Ballaststoffen verringert die Blutzuckerschwankungen, verbessert die Insulinempfindlichkeit und senkt mitunter den gesamten Insulinbedarf etwas [13]. Eine plötzliche Steigerung der Ballaststoffmenge kann zu Blähungen und Bauchbeschwerden führen. Steigern Sie die Zufuhr schrittweise, um 5 g je Woche, und trinken Sie ausreichend (Ballaststoffe binden Wasser). Ballaststoffpräparate (Flohsamen, Glucomannan) vor den Mahlzeiten können die Blutzuckerspitze verringern, können aber die Aufnahme mancher gleichzeitig eingenommener Arzneimittel beeinträchtigen; fragen Sie deshalb Ihre Ärztin, Ihren Arzt oder die Apotheke, wie viel Zeit Sie dazwischen lassen sollen.

Ja, mit Anpassungen und mit Zustimmung des Behandlungsteams. Intervallfasten ist bei einem Typ-1-Diabetes möglich, mit angemessener Anpassung der Insulindosen und sorgfältiger Blutzuckermessung [11]. Es ist bei Kindern, Jugendlichen, Schwangeren und Menschen mit einer Vorgeschichte von Essstörungen nicht angezeigt. In der Fastenzeit muss die Basalrate vorübergehend verringert werden, um eine Unterzuckerung zu verhindern, und die Schwelle für die Korrektur einer Überzuckerung steigt leicht. Das wichtigste Risiko ist die Unterzuckerung während des Fastens, vor allem solange das schnell wirksame Insulin der letzten Mahlzeit noch aktiv ist oder wenn die Basalrate nicht verringert wurde.

Das religiöse Fasten (Ramadan) verlangt persönlich zugeschnittene Anpassungen des Insulins, die vorab mit Ihrem Behandlungsteam festgelegt werden; in Untersuchungen werden gewöhnlich Verringerungen der Basalrate um 20–40 % in den letzten Fastenstunden beschrieben [14]. Sie brauchen zudem eine sorgfältige Messung von Blutzucker und Ketonen und müssen das Fasten bei einer Unterzuckerung abbrechen. Vollständiges Fasten über 24 Stunden wird nicht empfohlen [11]. Die sicherere Möglichkeit ist eine maßvolle Verringerung der Kalorien bei Beibehaltung der Mahlzeiten und verhältnismäßiger Anpassung der Insulindosen. Die Größe des Kaloriendefizits (in Untersuchungen etwa 750 kcal am Tag) wird gemeinsam mit einer Ernährungsfachkraft festgelegt, je nach Gewicht, Alter und Bedarf; bei Kindern und Jugendlichen erfolgt eine Verringerung der Kalorien nicht ohne ärztliche Anweisung.

Zu den für den Verzehr zugelassenen Süßstoffen ohne Kalorien gehören:

• Steviaextrakt — natürlich, ohne Nachgeschmack;
• Erythrit — ein Zuckeralkohol, der seltener Magenbeschwerden macht als die übrigen Zuckeralkohole, in großen Mengen aber Blähungen verursachen kann;
• Sucralose — hitzebeständig zum Backen;
• Aspartam — außer bei Phenylketonurie;
• Acesulfam-K — oft in Mischungen enthalten [4].

Zuckeralkohole (Maltit, Sorbit) haben etwa die Hälfte der Kalorien des Zuckers und können den Blutzucker heben, sodass sie bei der Berechnung der Kohlenhydrate teilweise berücksichtigt werden müssen. Die annehmbare Tagesmenge solcher Süßstoffe lässt sich im Alltag nur sehr schwer überschreiten.

Zum Kochen und Backen bieten die Mischungen aus Erythrit und Steviaextrakt oder die Sucralose die dem Zucker am nächsten kommende Beschaffenheit und Menge. Gebäck wird dabei etwas dichter und trocknet schneller aus. Der leicht andere Geschmack dieser Erzeugnisse kann eine Zeit der Gewöhnung verlangen. Beginnen Sie mit einem teilweisen Ersatz und steigern Sie den Anteil des Süßstoffs nach und nach. Manche Süßstoffe können Blähungen oder Durchfall verursachen. Untersuchungen legen mögliche Wirkungen auf das Mikrobiom nahe, doch das zeigt sich im Allgemeinen nur bei sehr hohem dauerhaftem Verzehr [4]. Eine Möglichkeit wäre, die Vorliebe für Süßes insgesamt zu verringern, durch die schrittweise Gewöhnung an wohlschmeckende, weniger süße Lebensmittel.