Żywienie w cukrzycy typu 1

Tak, możesz od czasu do czasu jeść słodycze, jeśli włączysz je do liczenia węglowodanów i podasz odpowiednią dawkę insuliny [1]. Lepiej zjeść je na koniec zrównoważonego posiłku, żeby białko i tłuszcz spowolniły ich wchłanianie. Proste słodycze (cukier, dżem) zawierają 95-100% węglowodanów o bardzo szybkim wchłanianiu i wymagają precyzyjnego zgrania insuliny z posiłkiem [2]. Najlepiej podać insulinę 15-20 minut przed posiłkiem. Czekolada z zawartością kakao powyżej 70% albo desery z orzechami i śmietaną mają niższy indeks glikemiczny, bo zawierają więcej tłuszczu [3].

Ważne, by nie jeść słodyczy na czczo ani wtedy, gdy glikemia już przekracza 180 mg/dl (10 mmol/l), bo wzrost glukozy byłby wtedy nadmierny. Umiarkowane porcje (20-30 g węglowodanów) są łatwiejsze do opanowania niż duże posiłki, które wymagają większych dawek insuliny i niosą dodatkowe ryzyko pomyłki [1]. Słodziki (aspartam, stewia, erytrytol) są alternatywą bez wpływu na glikemię, ale zwykle nie zastąpią w pełni przyjemności i konsystencji cukru [4].

Nie ma obowiązkowej „diety cukrzycowej”. Możesz jeść praktycznie każdy produkt, jeśli prawidłowo dostosujesz dawki insuliny [1]. Zrównoważone żywienie, w modelu śródziemnomorskim albo DASH, ułatwia wyrównanie glikemii i zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe [5]. Do podstawowych zasad należą wybór węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym, wystarczająca ilość dobrego białka, zdrowe tłuszcze nienasycone (na przykład oliwa z oliwek), co najmniej 30 g błonnika dziennie i ograniczone spożycie sodu [3]. Regularne posiłki pomagają w przewidywalności glikemii i dokładniejszym dobieraniu dawek, ale możesz też żyć spontanicznie, bez problemów.

Ostre ograniczenia albo modne diety (ketogeniczna, paleolityczna, wegańska surowa) są technicznie możliwe, ale utrudniają dobór dawek insuliny i zwiększają ryzyko błędów oraz niedoborów żywieniowych. Elastyczność w jedzeniu, z naciskiem na jakość produktów zamiast na ograniczenia, poprawia długoterminowe wytrwanie i jakość życia [6]. Konsultacja z dietetykiem specjalizującym się w cukrzycy pozwala dopasować plan do upodobań, stylu życia i indywidualnych celów metabolicznych.

Obliczenia zaczynasz od ustalenia węglowodanów ogółem (nie tylko cukrów) z etykiety wartości odżywczej albo z tabel i aplikacji żywieniowych [1]. Na początku musisz używać wagi elektronicznej, żeby jak najdokładniej odmierzać ilości produktów [2]. Niektóre zespoły lecznicze zalecają, by od węglowodanów ogółem odjąć połowę zawartości błonnika, jeśli przekracza ona 5 g; otrzymujesz wtedy węglowodany netto. Zasady tej nie stosują jednak wszystkie wytyczne, więc sprawdź ze swoim zespołem leczącym, czy ją stosujesz, czy zostajesz przy węglowodanach ogółem. Następnie dzielisz ilość węglowodanów przez swój przelicznik insulinowo-węglowodanowy, czyli przez liczbę gramów węglowodanów pokrywanych przez jedną jednostkę insuliny, ustaloną razem z lekarzem.

Na przykład przy 60 g węglowodanów i przeliczniku 10 (jedna jednostka na każde 10 g węglowodanów) potrzeba 6 jednostek insuliny szybko działającej. Przy złożonych posiłkach licz każdy składnik osobno. Na przykład 100 g dobrze ugotowanego makaronu (25 g) + sos pomidorowy (5 g) + 30 g pieczywa (15 g) = 45 g węglowodanów ogółem. Dla tłuszczu z sosu możesz rozważyć bolus przedłużony, czyli dawkę insuliny podawaną stopniowo, przez dłuższy czas, z pomocą pompy. Nowoczesne aplikacje (MyFitnessPal, Carbs&Cals, Foodvisor) upraszczają to dzięki skanowaniu kodów kreskowych albo rozpoznawaniu zdjęć [2]. Zawsze sprawdzaj to, co podpowiada aplikacja! Po kilku miesiącach praktyki będziesz szacować standardowe porcje wzrokowo, z rozsądnym błędem.

Tak, z zachowaniem ostrożności. Alkohol niesie szczególne ryzyko, bo hamuje glukoneogenezę wątrobową (wytwarzanie glukozy w wątrobie z białek, mleczanu i glicerolu), z ryzykiem hipoglikemii nawet do 24 godzin po wypiciu [7]. W efekcie ryzyko hipoglikemii rośnie, zwłaszcza po piciu na czczo albo w połączeniu z wysiłkiem fizycznym [8]. Bezpieczne granice to jedna porcja standardowa dla kobiet i najwyżej dwie dla mężczyzn dziennie (jedna porcja standardowa = 150 ml wina, 330 ml piwa albo 40 ml napoju spirytusowego, czyli około 12–14 g alkoholu). Alkohol pije się do stałego posiłku. Piwo i słodkie drinki zawierają istotne ilości węglowodanów (10-30 g na porcję) i wymagają insuliny, a decyzję o ich pokryciu podejmuje się z zespołem medycznym, zwykle małymi dawkami. Wytrawne wino i czyste napoje spirytusowe mają minimalny wpływ na glikemię.

Dla większego bezpieczeństwa sprawdzaj glikemię co godzinę podczas picia i co cztery godziny w nocy. Częsty schemat przewiduje zmniejszenie insuliny bazowej o 10-20%, albo przepływów bazowych w pompie, na kolejne 8-12 godzin, zależnie od wypitej ilości [7]. Poza tym zjedz przed snem przekąskę z węglowodanami złożonymi (bez bolusa). Uprzedź otoczenie o ryzyku hipoglikemii, którą można pomylić z upojeniem alkoholowym [8]. Nigdy nie pij alkoholu, żeby leczyć hipoglikemię, ani wtedy, gdy masz obecne ciała ketonowe. Bransoletka z informacją medyczną przydaje się w każdej sytuacji towarzyskiej, a tym bardziej wtedy, gdy pijesz alkohol.

Produkty o indeksie glikemicznym powyżej 70 szybko podnoszą glikemię, zwykle w ciągu 15-60 minut [3]. Przykłady takich produktów to czysta glukoza (tabletki, żel), klarowne soki owocowe (jabłkowy, winogronowy), proste słodycze (żelki, bezy) i ryż preparowany. W leczeniu hipoglikemii, czyli glikemii poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), zasada 15 zaleca 15 g szybkich węglowodanów (3-4 tabletki glukozy, 150 ml soku), z ponownym pomiarem po 15 minutach i powtórzeniem w razie potrzeby. Pełne kroki znajdziesz na stronach o tym, czym jest hipoglikemia oraz o tym, jak ją leczyć. Bardzo dojrzałe owoce (banan z plamkami, arbuz) działają w ciągu 30 minut.

Trudniejsze do dawkowania są połączenia węglowodanów prostych z tłuszczem, które najpierw spowalniają wchłanianie, a potem dają opóźniony, przeciągnięty wzrost glukozy (pizza, pączki, frytki z ketchupem) [1]. Takie produkty wymagają bardziej złożonych strategii, z bolusem złożonym: część dawki od razu, reszta podawana stopniowo. Izotoniczne napoje sportowe (6-8% węglowodanów) zapewniają optymalne wchłanianie przy wysiłku, a żele energetyczne (20 g na saszetkę) są praktyczne w sportach wytrzymałościowych. Ważne, by odróżniać potrzebę szybkiego leczenia hipoglikemii (czysta glukoza) od zapobiegania jej nawrotowi (węglowodany złożone o przedłużonym wchłanianiu).

Nie. Technicznie nie ma bezwzględnie zakazanych produktów w nowocześnie leczonej cukrzycy typu 1, przy intensywnym schemacie insulinoterapii i dostępie do sensorów ciągłego monitorowania glukozy [1]. Niektóre produkty pozostają jednak trudniejsze do opanowania. Napoje słodzone cukrem wchłaniają się bardzo szybko. Pizza i makaron carbonara łączą tłuszcz z węglowodanami, więc wzrost glukozy pojawia się z opóźnieniem i utrzymuje przez 4-9 godzin. Przy tradycyjnych potrawach, których nie znasz, zawartość węglowodanów trudno oszacować. Nadmiar alkoholu pozostaje niebezpieczny przez ryzyko ciężkiej hipoglikemii [7].

Osobiste alergie i nietolerancje pokarmowe, na przykład nietolerancja laktozy, tworzą indywidualne ograniczenia. Najczęstsze rzeczywiste ograniczenie narzuca celiakia, reakcja jelita na gluten, występująca u 5-6% osób z cukrzycą typu 1; wymaga diety bezglutenowej i wykrywa się ją badaniami krwi zleconymi przez zespół leczący [9]. Żywność wysoko przetworzona, bogata w dodatki, wydaje się zmieniać mikrobiom i podnosić ogólny poziom zapalenia, co mogłoby nieznacznie zwiększać insulinooporność [10]. Nowoczesne zalecenie to umiar i różnorodność, a nie całkowity zakaz. Każdy produkt można od czasu do czasu włączyć, planując i starannie dostosowując dawki insuliny. Podstawą pozostaje dobrej jakości żywienie, z produktami możliwie najmniej przetworzonymi.

Strategia zaczyna się od przejrzenia menu w internecie przed wyjściem z domu, żeby oszacować węglowodany i z góry zaplanować różne warianty bolusa [2]. Wiele restauracji udostępnia informacje o wartości odżywczej, także w internecie. Poproś o sosy osobno, w tym o dressing do sałatki, jeśli to możliwe, żeby kontrolować ilość (często zawierają ukryty cukier). Pytaj o sposób przygotowania i główne składniki i nie wahaj się prosić o zmiany specjalnie dla siebie. Większość kucharzy jest przyzwyczajona do szczególnych wymagań zdrowotnych gości. Porcje szacuj, porównując je wzrokowo z podobnymi posiłkami z domu, i dodaj 20% do obliczeń, na ukryte składniki i na niedoszacowanie, którego należy się spodziewać.

Co do momentu podania insuliny, jedną z opcji jest podanie 50% szacowanego bolusa przy składaniu zamówienia (zakładając 20 minut do podania dania) i reszty, gdy zobaczysz dokładnie porcję. Posiłki restauracyjne bywają bogate w tłuszcz i sód, o wolniejszym wchłanianiu [1]. Przy większych posiłkach możesz omówić z lekarzem bolus przedłużony na około dwie godziny. Zawsze miej przy sobie szybkie węglowodany (nie licz na deser) i obserwuj, jak zachowuje się glikemia, zwłaszcza po dwóch i po czterech godzinach od posiłku. To wtedy najczęściej pojawiają się niespodzianki. Doświadczenie zbierane stopniowo w tych samych restauracjach pozwala coraz lepiej dobierać dawki do ulubionych potraw.

Nie. Przy nowoczesnej terapii bazowo-posiłkowej albo z pompą insulinową nie obowiązują Cię już sztywne pory dawnych schematów [1]. Możesz jeść elastycznie, podając bolusy posiłkowe i korekcyjne stosownie do sytuacji. Względnie stały rytm (wahania ±2 godziny) ułatwia jednak rozpoznanie wzorców glikemii i zmniejsza zmienność, co ułatwia prowadzenie cukrzycy. Śniadanie mniej więcej o tej samej porze pomaga opanować zjawisko brzasku.

Do sytuacji wymagających szczególnej uwagi należą długi post, posiłki mocno przesunięte wobec zwykłych pór oraz praca zmianowa [11]. Długi post niesie ryzyko hipoglikemii z powodu nadmiaru insuliny bazowej. Praca zmianowa wymaga różnych profili bazowych dla trybu dziennego i nocnego. Największą elastyczność dają pompy w systemie pętli zamkniętej, które automatycznie dostosowują podawanie insuliny do wahań glikemii. Ważne, by nie opuszczać posiłków w pośpiechu, bez uważnego śledzenia trendu glikemii.

Brak apetytu wymaga różnych strategii, zależnie od sytuacji. Jeśli glikemia jest stabilna i nie masz już aktywnej insuliny szybko działającej z poprzedniej dawki, możesz przesunąć posiłek nawet o dwie godziny, sprawdzając w międzyczasie glikemię; jeśli używasz pompy, czasowy przepływ bazowy zmieniasz zgodnie z planem uzgodnionym z lekarzem. Jeśli insulina na posiłek została już podana, musisz zjeść przynajmniej te węglowodany, które ta dawka pokrywa, żeby uniknąć hipoglikemii. Spróbuj lekkich produktów, takich jak zwykłe krakersy, tosty, owoce albo napoje zawierające węglowodany. Przy nasilonych nudnościach spróbuj czystych zup, jogurtu albo zwykłych lodów [12]. Przy ostrej chorobie z wymiotami potrzebujesz płynów z węglowodanami i elektrolitami. U dorosłych zwykłym punktem odniesienia jest około 50 g węglowodanów co cztery godziny, a u dzieci ilość oblicza się według masy ciała, razem z zespołem leczącym [12].

Często sprawdzaj ciała ketonowe i nie odstawiaj insuliny bazowej. Gdy ciała ketonowe są obecne, korekty prowadzi się według wcześniej ustalonego z zespołem leczącym postępowania na dni choroby, a nie według zwykłych obliczeń. Przy ketonach poniżej 1,5 mmol/l nawadniasz się, korygujesz i sprawdzasz ponownie po dwóch godzinach. Między 1,5 a 2,9 mmol/l kontaktujesz się natychmiast z zespołem leczącym. Od 3,0 mmol/l, jeśli przez ponad dwie godziny nie możesz utrzymać płynów albo pojawia się duszność lub senność, jedź od razu na oddział ratunkowy. Nudności pojawiające się rano, po przebudzeniu, mogą wskazywać na zbyt wysoką albo zbyt niską glikemię. Sprawdź glikemię, zanim zdecydujesz, co robić. Brak apetytu utrzymujący się dłużej niż dwa dni wymaga zwykle oceny lekarskiej, wykraczającej poza samo dostosowanie schematu podawania insuliny.

Błonnik rozpuszczalny (owies, nasiona roślin strączkowych, jabłka) tworzy w jelicie lepki żel, który znacznie spowalnia wchłanianie węglowodanów i zmniejsza wzrost glukozy po posiłku [13]. Błonnik nierozpuszczalny (pełne ziarno pszenicy, surowe warzywa) słabiej wpływa na wchłanianie, zwiększa uczucie sytości i poprawia perystaltykę. Jeśli produkt ma powyżej 5 g błonnika, niektóre zespoły lecznicze zalecają odjęcie połowy ilości błonnika od węglowodanów ogółem używanych do obliczenia dawki insuliny, zgodnie z opisaną wyżej zasadą węglowodanów netto [1].

Spożywanie 30 g błonnika dziennie zmniejsza zmienność glikemii, poprawia wrażliwość na insulinę, a czasem nieco zmniejsza całkowite zapotrzebowanie na insulinę [13]. Nagłe zwiększenie ilości błonnika w jadłospisie może prowadzić do rozdęcia i dolegliwości brzusznych (wzdęć). Zwiększaj ilość błonnika stopniowo, o 5 g tygodniowo, i zadbaj o odpowiednie nawodnienie (błonnik chłonie wodę). Preparaty z błonnikiem (babka płesznik, glukomannan) przyjmowane przed posiłkiem mogą zmniejszyć wzrost glukozy, ale mogą też zaburzać wchłanianie leków przyjmowanych w tym samym czasie, więc zapytaj lekarza albo farmaceutę, jaki odstęp zachować.

Tak, z modyfikacjami i za zgodą zespołu leczącego. Post przerywany jest możliwy przy cukrzycy typu 1, przy odpowiednim dostosowaniu dawek insuliny i uważnym śledzeniu glikemii [11]. Jest przeciwwskazany u dzieci, młodzieży, kobiet w ciąży i osób z zaburzeniami odżywiania w wywiadzie. W okresie postu przepływ bazowy wymaga czasowego zmniejszenia, żeby zapobiec hipoglikemii, a próg korekty hiperglikemii nieco rośnie. Głównym ryzykiem jest hipoglikemia w trakcie postu, zwłaszcza gdy insulina szybko działająca z ostatniego posiłku jeszcze działa albo gdy przepływ bazowy nie został zmniejszony.

Post religijny (ramadan) wymaga indywidualnego dostosowania insuliny, ustalonego z wyprzedzeniem z zespołem leczącym; badania opisują zwykle zmniejszenie insuliny bazowej o 20-40% w ostatnich godzinach postu [14]. Potrzebne jest też uważne śledzenie glikemii i ciał ketonowych, z przerwaniem postu w razie hipoglikemii. Całkowity post trwający ponad 24 godziny nie jest zalecany [11]. Bezpieczniejszą alternatywą jest umiarkowane ograniczenie kalorii, z zachowaniem posiłków i proporcjonalnym dostosowaniem dawek insuliny. Wielkość deficytu kalorycznego (w badaniach około 750 kcal dziennie) ustala się razem z dietetykiem, według masy ciała, wieku i potrzeb, a u dzieci i młodzieży ograniczenia kalorii nie wprowadza się bez wskazań lekarskich.

Do dopuszczonych do spożycia słodzików niekalorycznych należą:

• stewia — naturalna, bez posmaku;
• erytrytol — alkohol cukrowy, który rzadziej niż pozostałe alkohole cukrowe powoduje dolegliwości żołądkowe, ale w dużych ilościach może wywoływać wzdęcia;
• sukraloza — stabilna termicznie, nadaje się do wypieków;
• aspartam — poza fenyloketonurią;
• acesulfam K — często stosowany w mieszankach [4].

Alkohole cukrowe (maltitol, sorbitol) mają mniej więcej połowę kalorii cukru i mogą podnosić glikemię, więc trzeba je częściowo uwzględniać w liczeniu węglowodanów. Dopuszczalne dzienne spożycie takich słodzików bardzo trudno przekroczyć w zwykłych warunkach.

Do gotowania i wypieków mieszanki erytrytolu ze stewią albo sukraloza dają konsystencję i objętość najbliższą cukrowi. Wypieki stają się wtedy nieco bardziej zbite i szybciej wysychają. Nieco inny smak tych produktów może wymagać okresu przyzwyczajenia. Zacznij od częściowej zamiany i stopniowo zwiększaj udział słodzika. Niektóre słodziki mogą powodować wzdęcia albo biegunkę. Badania sugerują możliwy wpływ na mikrobiom, ale zwykle pojawia się on dopiero przy bardzo dużym, przewlekłym spożyciu [4]. Alternatywą może być ogólne zmniejszenie upodobania do słodkiego smaku przez stopniowe przyzwyczajanie się do produktów smacznych, ale mniej słodkich.