Tip 1 diyabette fiziksel etkinlik ve spor

Elbette evet. Birçok olimpiyat sporcusunda ve profesyonel sporcuda tip 1 diyabet vardır; bu da hastalığın, iyi yönetildiğinde atletik gücü sınırlamadığını gösterir [1]. Aralarında olimpiyat yüzücüleri, Fransa Bisiklet Turu bisikletçileri, tenisçiler, profesyonel futbolcular ve seçkin maratoncular vardır. Başarının anahtarı, titiz planlama ve antrenmanlar sırasında glukoz sensörüyle (CGM) yoğun izlemdir. İnsülin dozlarının ve karbonhidratın çabanın özgül türüne göre kesin ayarlanması da, diyabet ve spor alanında uzmanlaşmış bir sağlık ekibi kadar önemlidir [2]. Güncel teknoloji (egzersiz kipi olan pompalar, öngörücü alarmlı CGM) teknik engelleri epeyce azaltır, ama onları bütünüyle ortadan kaldırmaz: maliyet, bulunabilirlik ve çaba sırasındaki sensör yanılgıları kalır.

Kendine özgü güçlükler arasında aerobik sporlar (kan şekerini düşürür) ile anaerobik sporların (geçici olarak yükseltir) farklı yönetimi yer alır [3]. Çözülecek başka sorunlar arasında saat dilimi değişen yarışma yolculukları, yarışma stresi (kan şekerini yükseltir) ve yarışma sırasında tıbbi araç kullanımına ilişkin spor kuralları bulunur. Uyum dönemi bir yıla kadar sürebilir; bu süre içinde farklı çaba türlerine ve yoğunluklarına verdiğiniz kişisel yanıtı öğrenirsiniz. Diyabette zaten gerekli olan beslenme disiplini ve kan şekerinin dikkatli izlemi, antrenmanda da işinize yarayabilir [1].

Hazırlık 2-3 saat önce başlar. Aerobik egzersiz için 126–180 mg/dL (7-10 mmol/L), kuvvet antrenmanı için 120 mg/dL (6,7 mmol/L) bir başlangıç kan şekeri hedefleyin [3]. CGM'deki eğilime bakmayı unutmayın (dengeli ya da hafif yükselen ok) [4]. Çabadan 90 dakika önceden başlayarak birçok protokol bir önceki öğünün bolusunu %50 ve/veya bazal hızı %50 azaltır.

Planlanmamış egzersizde, kan şekeri 150 mg/dL (8,3 mmol/L) altındaysa insülinsiz 15 gram karbonhidrat alın [3]. Kan şekeri 250 mg/dL (13,9 mmol/L) üstündeyse keton cisimlerini denetleyin [3]. Onların varlığı, düzeltme yapılana kadar egzersizi geçici olarak sakıncalı kılar. Spor çantası glukometreyi/CGM'yi, hızlı karbonhidratları (jeller, glukoz tabletleri), karmaşık karbonhidratları (tahıl barı), acil durumlar için burun yoluyla glukagonu ve görünür bir tıbbi tanıtım bilekliğini kapsar. Yeterli sıvı alımı ve elektrolitler, güvenli koşullarda en iyi başarımın elde edilmesine yardım eder.

Aerobik egzersiz insüline duyarlılığı artırır [5]. Kasların glukoz tüketimi, insülinden bağımsız düzenekler yoluyla dinlenmeye göre 50 kata kadar artar [5]. Kas kasılması, insülin gerektirmeden glukoz taşıyıcılarını etkinleştirir. Aynı anda, önceki enjeksiyonlardan dolaşımda kalan insülin etki etmeyi sürdürür [6]. Bu etki, kaslardaki glikojen depolarının tükendiği ve kasların kandan daha da çok glukoz aldığı 30 dakikayı aşan çabalarda büyür.

Kan şekerinin düşmesini; artmış sıcaklık (damar genişlemesi ve hızlı emilim), günün saati (öğleden sonra daha büyük duyarlılık), aç karnına fiziksel çaba ve yakın zamanda tüketilen alkol miktarı hızlandırır [3]. Şaşırtıcı biçimde, çok yoğun ya da yarışma egzersizi, stres hormonlarının (adrenalin, kortizol) salınmasıyla kan şekerini başlangıçta yükseltebilir; ardından belirgin bir gecikmiş düşüş gelir [7]. Kan şekerini düşürücü etki egzersizden sonra 24 saat sürer [5]. Bu dönemde kaslardaki glikojen depoları yenilenir; bu da genellikle gece boyunca bazal insülinin azaltılmasını gerektirir, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi.

Çelişkili yükselme; yoğun anaerobik egzersizlerden (sprint, ağırlık kaldırma), stresli yarışmalardan ya da yüksek yoğunluklu aralıklı antrenmanlardan sonra, karşı düzenleyici hormonlar (adrenalin, kortizol, büyüme hormonu) çabanın kan şekerini düşürücü etkisini aştığında ortaya çıkar [7]. Kan şekeri ilk 60 dakikada geçici olarak 100 mg/dL (5,6 mmol/L) yükselebilir; ancak düzeltmede acele etmeyin [3]. Hormonlar olağan düzeye döndüğünde ve insüline duyarlılık arttığında, 2-3 saat içinde genellikle belirgin bir düşüş gelir. Gerekirse düzeltme hesaplanan dozun yarısıyla ölçülü biçimde yapılır ve durum dikkatle izlenir.

Önlem olarak, kan şekerinizi yükselttiğini bildiğiniz yoğun egzersizden 15 dakika önce küçük bir bolus yapabilirsiniz [1]. Doz herkes için aynı değildir; bu nedenle onu sağlık ekibinizle önceden belirlersiniz: çabadan önce çok büyük bir bolus hipoglisemiye yol açabilir. Bunun yerine, dengelemek için anaerobik egzersizleri 15 dakikalık hafif aerobik çabayla birleştirebilirsiniz [3]. Kan şekerindeki geçici fizyolojik yükselmeyi, önemli bir insülin eksikliğiyle karıştırmayın. Kapalı döngülü sistemler bu dalgalanmaları kendiliğinden yönetir.

Planlanmış bir egzersiz gelecekse ve pompa kullanıyorsanız, 90 dakika öncesinden başlayarak bazal hızı %50 azaltabilirsiniz [3]. Egzersizden önceki öğünün bolusu da hem pompada hem kalemde %50 azaltılır [3]. Kalemle bazal insülin zaten enjekte edilmiştir ve 90 dakika öncesinden başlayarak azaltılamaz; bu nedenle hazırlık, daha küçük bolusa ve fazladan karbonhidrata dayanır. Daha uzun bir aerobik egzersiz için dozu daha da azaltabilir; daha kısa bir antrenman için, özellikle kuvvet egzersizleri de içeriyorsa daha az azaltabilirsiniz. Yoğunluğu değişken takım sporlarında, çaba sırasında pompayı geçici olarak durdurmayı ve molalarda gereksinime göre mikro boluslar uygulayarak yeniden bağlanmayı düşünün [1].

Çaba için bazal azaltmaları, antrenman günlüğünüzden yola çıkarak sağlık ekibinizle birlikte belirlenir. Egzersizden sonra, gecikmiş hipoglisemiyi önlemek için bir sonraki öğünün bolusu genellikle %20, gece bazal hızı da %20 azaltılır [8]. Planlanmamış bir egzersize başlıyorsanız, karşılayıcı bolus yapmadan 15 gram karbonhidrat alın; kan şekerinin gidişine göre saat başı ya da daha sık yineleyin [3]. Kişisel örüntüleri belirlemek için ayrıntılı bir günlük tutun (egzersiz türü, süre, yoğunluk, yapılan ayarlamalar, sonuçlar). Yanıt kişiden kişiye çok değişir ve her yeni etkinlik türü için bir ay boyunca sürekli ayarlamalar gerektirir [1].

45 dakikanın altındaki orta düzeyde bir egzersiz için glukoz tabletleri ya da spor jelleri kullanın. 15 gram için, 10 dakikada emilen 3-4 tablete ya da 15 dakikada etki eden 20-25 gramlık bir paket jele gereksinim duyarsınız [9]. Her ikisi de kan şekerinin hızlı düzeltilmesine yeter. Bir saati aşan uzamış bir çaba için hızlı karbonhidratları karmaşık olanlarla birleştirin; örneğin:

• muz (25 g) — terlemeyle yitirilen bir mineral olan potasyumu da getirir;
• tahıl barları (20-30 g) — taşıması kolaydır;
• kuruyemişli kuru meyve (30 g) — sürekli bir etki için yağ içerir;
• reçelli bir sandviç (40 g) — dengelidir.

İzotonik spor içecekleri (%8 karbonhidrat) hem sıvı hem karbonhidrat sağlar.

Genel bir kestirim olarak, orta düzeyde egzersiz için saatte 30-60 gram, çok yüksek yoğunluklu egzersiz için 75-90 gram karbonhidrata gereksinim duyarsınız [9]. Bu karbonhidratı her 15 dakikada bir, küçük dozlar biçiminde tüketin [3]. Kısa süreli çabadan önce ve sırasında liften, yağdan ya da proteinden zengin besinlerden kaçının. Hızlı enerjiye gereksinim duyduğunuzda emilimi yavaşlatırlar. Sindirim sistemine ilişkin sürprizlerden kaçınmak için bütün ürünleri yarışmalardan önce, antrenmanlar sırasında deneyin.

Hayır. Kanda 1,5 mmol/L üstünde ya da idrarda (++ veya daha çok, yani çubukta en azından orta düzeyde bir miktar) keton cisimlerinin bulunması fiziksel egzersizi sakıncalı kılar [3]. 0,6-1,5 mmol/L arasındaki değerler, aşağıda anlatılan düzeltme ve yeniden ölçüme kadar fiziksel çabanın ertelenmesini gerektirir. Yeterli insülin düzeyi olmadan çaba, keton cisimlerinin üretimini hızlandırır ve yalnızca birkaç saat içinde diyabetik ketoasidozu tetikleyebilir [10]. Az düzeyde keton cisminiz varsa (idrarda + ya da kanda 0,6-1,5 mmol/L) insülinle düzeltme ve sıvı alımı sağlık ekibiyle kararlaştırılan protokole göre yapılır. Hafif bir fiziksel çaba yapabilmek için iki saat sonra durumun düzelip düzelmediğini denetleyin. "Açlık" keton cisimleriyle gerçekten hastalıklı olanları ayırt etmeniz gerekir. Birinciler, olağan ya da düşük bir kan şekeri bağlamında, uzamış bir açlıktan sonra ortaya çıkar. Hastalıklı olanlar ise yüksek kan şekeriyle birlikte, ağır bir insülin eksikliğiyle ilişkilidir [3].

Kan şekeri 250 mg/dL (13,9 mmol/L) üstündeyse, spor yapmadan önce her zaman keton cisimlerinin varlığını denetleyin [3]. Varsalar yoğun biçimde sıvı alır ve düzeltmeyi sağlık ekibinizle önceden belirlenmiş protokole göre yaparsınız; bu düzeltme alışılmış dozun yaklaşık %150'sine ulaşabilir. 1,5–2,9 mmol/L arasında hemen sağlık ekibinize başvurun. 3,0 mmol/L ve üstünde ya da kusma, güç soluma ya da uyuklama ortaya çıkarsa acilen acil servise gidin. Keton cisimleri negatifleşene (0,6 mmol/L altına inene) ve kan şekeri 250 mg/dL (13,9 mmol/L) altına düşene kadar egzersizi erteleyin. İnsülin pompası durumunda, yüksek kan şekeriyle birlikte keton cisimlerinin bulunması bir insülin verme sorununu düşündürür. Bu durumda infüzyon setini değiştirin ve yeni seti taktıktan sonra bir kalemle ya da pompayla düzeltme yapın.

Egzersiz sonrası gece hipoglisemisi, yoğun spor yapılan bir günü izleyen gecelerin %25'ine kadarında ortaya çıkar [11]. Bunun nedeni, insüline duyarlılığın artması ve kas glikojen depolarının yenilenmesidir. Önleme yöntemleri arasında gece bazal hızının %20 azaltılması ve yatarken hedef kan şekerinin 180 mg/dL (10 mmol/L) düzeyine yükseltilmesi yer alır [8]. Bir glukoz sensörüyle izlem vazgeçilmezdir [4]. Daha yoğun, özellikle akşama doğru yapılan bir fiziksel çabayı izleyen gecelerde alarm eşiğini alışılmışa göre daha yukarı ayarlayın.

Fiziksel çabadan sonra tüketilen alkol hipoglisemi riskini büyütür [3]. Kişisel örüntü değişir; risk genellikle ilk 6 saatte en yüksektir, ama bazı kişilerde 12 saate kadar sürebilir [11]. Hızlı karbonhidratı ve glukagonu yatağın yanında bulundurun ve partnerinizi gece hipoglisemisinin belirtileri ve tedavisi konusunda bilgilendirin. Hipoglisemi, kan şekerinin 70 mg/dL (3,9 mmol/L) altında olması demektir: hızlı emilen 15 gram karbonhidrat alır ve 15 dakika sonra yeniden ölçersiniz. Tüm adımlar hipoglisemi nedir ve tedavisi sayfalarındadır.

Bütün sporlar olanaklıdır, ama bazıları kan şekeri yönetimi için ek üstünlükler sağlar [4]. Orta düzeyde aerobik egzersizlerin (tempolu yürüyüş, düşük yoğunlukta yüzme, uzun mesafe bisiklet) kan şekerini düşürücü etkisi öngörülebilir ve yönetimi kolaydır. Orta ağırlıklarla kuvvet antrenmanları kas kütlesini (glukoz için başlıca depo) korur ve uzun dönemde insüline duyarlılığı iyileştirir [5]. Yoga, pilates ve tai chi metabolik yararları stresin azalması ve dengenin iyileşmesiyle birleştirir.

Takım sporları (basketbol, futbol, tenis) toplumsal güdülenme sağlar, ama çabanın değişken yoğunluğuna uyum için karmaşık yöntemler gerektirir [1]. Aşırı sporlar (dağcılık, dalış, paraşütle atlama) özel güvenlik protokolleri ve diyabet yönetiminde uzun deneyim gerektirir [3]. Yüzmenin kendine özgü güçlükleri vardır; çünkü glukoz sensörü su altında bilgileri iletmez, karbonhidrata erişim sınırlıdır ve hipoglisemi belirtileri gizlenebilir [2]. Sevdiğiniz ve sürekli yapacağınız sporları seçin. Düzenlilik önemlidir; çünkü çeşitli durumlara nasıl yanıt verdiğinizi yavaş yavaş öğrenirsiniz.

Glukoz sensörlerinin çoğu tere ve orta düzeyde darbeye dayanıklıdır, ama temaslı ya da su sporları için ek koruma gerektirir [2]. Yüzme için, sensör modellerinin çoğu su altında bluetooth iletimini geçici olarak yitirir, ama verileri kaydetmeyi sürdürür; bu veriler sudan çıkınca eşitlenir. Fiziksel çabanın başlangıcından önce eğilime bakın ve özellikle dayanıklılık sporlarında, çaba sırasında sensörü her 20 dakikada bir denetleyin [4].

Zaten yoğun bir egzersiz yaptığınız gün kalibrasyon, sıvı yitiminden ya da doku kanlanmasındaki değişikliklerden etkilenebilir [12]. Sensör bölgesine baskı (giysiden ya da özel duruşlardan) kimi zaman yanlış biçimde düşük değerler verebilir [13]. Bu durumda sensörün üzerindeki basıncı dikkatle kaldırın ve kan şekerini glukometreyle ölçün. Çaba sırasında tepki verecek zamanınız olsun diye alarmları biraz daha yukarı ayarlayın [4]. Spordan sonra, çevresel dolaşım bütünüyle olağan duruma dönene kadar sensörde daha büyük bir gecikme olabilir [12].