Atividade física e desporto na diabetes tipo 1

Claro que sim. Numerosos atletas olímpicos e profissionais têm diabetes tipo 1, demonstrando que a doença não limita o potencial atlético quando é bem gerida [1]. Exemplos de desportos com performances de topo incluem nadadores olímpicos, ciclistas do Tour de France, tenistas, futebolistas profissionais e maratonistas de elite. A chave do sucesso é o planeamento meticuloso, a monitorização intensiva (CGM durante os treinos), o ajuste preciso das doses de insulina e dos hidratos de carbono para o tipo específico de esforço e a colaboração com uma equipa médica especializada em diabetes e desporto [2]. A tecnologia moderna (bombas com modo exercício, CGM com alarmes preditivos) eliminou a maioria das barreiras técnicas.

Os desafios específicos incluem a gestão diferente para desportos aeróbicos (baixam a glicemia) versus anaeróbicos (aumentam-na temporariamente) [3]. Outros problemas a resolver incluem as viagens para competições com mudança de fuso horário, o stress competitivo (aumenta a glicemia) e os regulamentos desportivos sobre a utilização de dispositivos médicos durante a competição. O período de adaptação dura um ano, até aprenderes a tua resposta individual aos diferentes tipos e intensidades de esforço. A performance pode até ser melhorada pela disciplina nutricional e pela monitorização metabólica superior que a diabetes impõe de qualquer forma [1].

A preparação começa 2-3 horas antes. Procura uma glicemia de partida de 180 mg/dl (10 mmol/L) para exercício aeróbico e 120 mg/dl (6,7 mmol/L) para um treino de força [3]. Não te esqueças de verificar a tendência no CGM (seta estável ou ligeiramente ascendente) [4]. Reduz o bolus da refeição anterior em 50% e/ou a taxa basal em 50% a começar 90 minutos antes do esforço. Para exercício não planeado, consome 15g de hidratos de carbono sem insulina se a glicemia estiver abaixo de 150 mg/dl (8,3 mmol/L) [3].

Verifica os corpos cetónicos se a glicemia estiver acima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L) [3]. A sua presença contraindica temporariamente o exercício, até à correção. O kit de desporto inclui glucómetro/CGM, hidratos de carbono rápidos (géis, comprimidos de glicose), hidratos de carbono complexos (barra de cereais), glucagon nasal para emergências e pulseira de identificação médica visível. A hidratação adequada e os eletrólitos ajudam a obter uma performance ótima em condições de segurança.

O exercício aeróbico aumenta a sensibilidade à insulina [5]. O consumo muscular de glicose aumenta até 50 vezes em relação ao repouso, através de mecanismos independentes da insulina [5]. A contração muscular ativa os transportadores de glicose, sem necessitar de insulina. Em simultâneo, a insulina circulante das injeções anteriores continua a atuar [6]. O efeito amplifica-se em esforços acima de 30 minutos, quando os depósitos musculares de glicogénio se esgotam e os músculos captam ainda mais glicose do sangue.

A descida da glicemia é acelerada pela temperatura elevada (vasodilatação e absorção rápida), pela hora do dia (sensibilidade maior à tarde), pelo esforço físico em jejum e pela quantidade de álcool consumida recentemente [3]. Paradoxalmente, o exercício muito intenso ou de competição pode aumentar inicialmente a glicemia através da libertação de hormonas de stress (adrenalina, cortisol), seguida de uma descida tardia significativa [7]. O efeito hipoglicemiante persiste 24 horas após o exercício [5]. Neste período refazem-se os depósitos musculares de glicogénio, o que exige geralmente a redução da insulina basal durante a noite.

O aumento paradoxal surge após exercícios anaeróbicos intensos (sprint, levantamento de pesos), competições stressantes ou treinos HIIT, quando as hormonas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, hormona de crescimento) ultrapassam o efeito hipoglicemiante do esforço [7]. A glicemia pode subir temporariamente 100 mg/dl (5,6 mmol/L) nos primeiros 60 minutos, mas não te apresses com a correção [3]. Em 2-3 horas segue-se habitualmente uma descida significativa, quando as hormonas se normalizam e a sensibilidade à insulina aumenta. Se for necessário, corrige de forma conservadora, com metade da dose calculada, e monitoriza atentamente.

Para prevenir, podes fazer um pequeno bolus (uma unidade) 15 minutos antes do exercício intenso que sabes que te aumenta a glicemia [1]. Em alternativa, podes combinar os exercícios anaeróbicos com 15 minutos de esforço aeróbico ligeiro, para equilibrar [3]. Não confundas o aumento fisiológico temporário da glicemia com um défice importante de insulina. Os sistemas de circuito fechado gerem automaticamente estas flutuações.

Se vais fazer um exercício planeado, podes reduzir a taxa basal em 50% a começar 90 minutos antes [3]. O bolus da refeição que antecede o exercício também se reduz em 50% [3]. Podes reduzir a dose ainda mais para um exercício aeróbico mais longo ou menos para um treino mais curto, sobretudo se também envolver exercícios de força. Para desportos de equipa com intensidade variável, pondera suspender temporariamente a bomba durante o esforço e voltar a ligá-la nas pausas, com a administração de micro-bolus consoante as necessidades [1].

Após o exercício, reduz o bolus da refeição seguinte em 20% e a taxa basal noturna em 20% para prevenir a hipoglicemia tardia [8]. Se começas um exercício não planeado, consome 15g de hidratos de carbono sem bolus compensador, repetindo a cada hora ou com maior frequência consoante a evolução da glicemia [3]. Mantém um diário detalhado (tipo de exercício, duração, intensidade, ajustes feitos, resultados) para identificar os teus padrões pessoais. A resposta varia enormemente entre indivíduos e exige ajustes contínuos durante um mês para cada novo tipo de atividade [1].

Para exercício moderado de menos de 45 minutos usa comprimidos de glicose (3-4 comprimidos = 15g, absorção em 10 minutos) ou géis desportivos (20-25g por saqueta, ação em 15 minutos), que são suficientes para correções rápidas da glicemia [9]. Para um esforço prolongado, acima de uma hora, combina hidratos de carbono rápidos com complexos, como banana (25g, minerais bónus), barras de cereais (20-30g, fáceis de transportar), frutos secos com nozes (30g, têm gorduras para um efeito sustentado) ou uma sandes com doce (40g, equilibrada). As bebidas desportivas isotónicas (8% de hidratos de carbono) oferecem tanto hidratação como hidratos de carbono.

Como estimativa geral, precisas de 30-60g de hidratos de carbono por hora para exercício moderado e 75-90g para um de intensidade muito alta [9]. Consome estes hidratos de carbono em doses pequenas, a cada 15 minutos [3]. Evita alimentos ricos em fibras, gorduras ou proteínas antes e durante o esforço de curta duração. Eles retardam a absorção quando precisas de energia rápida. Testa todos os produtos durante os treinos, antes das competições, para evitar surpresas gastrointestinais.

A presença de corpos cetónicos no sangue acima de 1,5 mmol/L ou na urina (++ ou mais) contraindica o exercício físico [3]. Os valores entre 0,6-1,5 mmol/L exigem precaução. Nestas condições é melhor adiar o esforço físico, pois o esforço, na ausência de um nível suficiente de insulina, acelera a produção de corpos cetónicos e pode precipitar a cetoacidose diabética em apenas algumas horas [10]. Se tens um nível baixo de corpos cetónicos (urina + ou sangue 0,6-1,5 mmol/L), corrige com insulina e reidrata-te. Verifica passadas duas horas se resolveu, para poderes fazer um esforço físico ligeiro. Tens de distinguir entre os corpos cetónicos "de fome", que surgem no contexto de uma glicemia normal ou baixa, após um jejum prolongado, e os verdadeiramente patológicos, associados a um défice grave de insulina (com glicemia alta) [3].

Se a glicemia estiver acima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L), verifica sempre a presença de corpos cetónicos antes de fazeres desporto [3]. Se estiverem presentes, corrige com 150% da dose normal de correção, hidrata-te intensamente e adia o exercício até desaparecerem completamente os corpos cetónicos e a glicemia chegar a 180 mg/dl (10 mmol/L). No caso da bomba de insulina, a presença de corpos cetónicos com glicemia alta sugere um problema de administração de insulina. Muda neste caso o conjunto de infusão e faz uma correção com uma caneta ou com a bomba depois de montares o novo conjunto.

A hipoglicemia noturna pós-exercício surge em até 25% das noites que se seguem a um dia de desporto intenso e deve-se à sensibilidade aumentada à insulina e à reposição dos depósitos de glicogénio muscular [11]. As estratégias de prevenção incluem a redução da taxa basal noturna em 20% e da meta glicémica ao deitar para 180 mg/dl (10 mmol/L) [8].

A monitorização com um sensor de glicemia é essencial [4]. Define o limiar de alarme mais alto do que o habitual nas noites que se seguem a um esforço físico mais intenso, sobretudo realizado ao fim do dia. O álcool consumido após um esforço físico amplifica o risco de hipoglicemia [3]. O padrão individual varia, com risco máximo habitualmente nas primeiras 6 horas, mas alguns podem tê-lo até às 12 horas [11]. Mantém hidratos de carbono rápidos e glucagon junto à cama e instrui o parceiro sobre os sintomas e o tratamento da hipoglicemia noturna.

Todos os desportos são possíveis, mas alguns oferecem vantagens adicionais para a gestão glicémica [4]. Os exercícios aeróbicos moderados (caminhada rápida, natação de baixa intensidade, ciclismo de longa distância) têm um efeito hipoglicemiante previsível e fácil de gerir. Os treinos de resistência, com pesos moderados, mantêm a massa muscular (grande reservatório de glicose) e melhoram a sensibilidade à insulina a longo prazo [5]. O yoga, o Pilates e o Tai Chi combinam os benefícios metabólicos com a redução do stress e a melhoria do equilíbrio.

Os desportos de equipa (basquetebol, futebol, ténis) oferecem motivação social, mas exigem estratégias complexas para a adaptação à intensidade variável do esforço [1]. Os desportos extremos (alpinismo, mergulho, paraquedismo) exigem protocolos especiais de segurança e experiência prolongada na gestão da diabetes [3]. A natação apresenta desafios únicos, pois o sensor de glicemia não transmite informações debaixo de água, o acesso aos hidratos de carbono é limitado e os sintomas da hipoglicemia podem ser mascarados [2]. Escolhe desportos de que gostes e que vais praticar de forma constante. A regularidade é importante porque, gradualmente, aprendes como respondes a diversas situações.

A maioria dos sensores de glicemia são resistentes à transpiração e ao impacto moderado, mas necessitam de proteção adicional para desportos de contacto ou aquáticos [2]. Para a natação, a maioria dos modelos de sensores perde temporariamente a transmissão bluetooth debaixo de água, mas continua a registar os dados, que se sincronizam à saída. Verifica a tendência antes do início do esforço físico e verifica o sensor a cada 20 minutos durante o esforço, sobretudo em desportos de resistência [4].

A calibração no dia em que já fizeste um exercício intenso pode ser afetada pela desidratação ou por variações da perfusão tecidular [12]. A compressão da zona do sensor (pelo equipamento ou por posições específicas) pode dar por vezes valores falsamente baixos [13]. Retira com cuidado a pressão sobre o sensor nesse caso e verifica a glicemia com o glucómetro. Define os alarmes um pouco mais altos para teres tempo de reagir durante o esforço [4]. Após o desporto, o sensor pode ter um atraso maior, até que a circulação periférica se normalize completamente [12].