Actividad física y deporte en la diabetes tipo 1

Por supuesto que sí. Numerosos deportistas olímpicos y profesionales tienen diabetes tipo 1, lo que demuestra que la enfermedad no limita el potencial atlético cuando está bien gestionada [1]. Ejemplos de deportes con rendimiento de élite incluyen nadadores olímpicos, ciclistas del Tour de Francia, tenistas, futbolistas profesionales y maratonistas de élite. La clave del éxito es la planificación meticulosa, el monitoreo intensivo (MCG durante los entrenamientos), el ajuste preciso de las dosis de insulina y carbohidratos para el tipo específico de esfuerzo y la colaboración con un equipo médico especializado en diabetes y deporte [2]. La tecnología moderna (bombas con modo ejercicio, MCG con alarmas predictivas) ha eliminado la mayoría de las barreras técnicas.

Los desafíos específicos incluyen la gestión diferente para deportes aeróbicos (reducen la glucemia) frente a anaeróbicos (la aumentan temporalmente) [3]. Otros problemas que resolver incluyen los viajes a competiciones con cambio de zona horaria, el estrés competitivo (aumenta la glucemia) y las regulaciones deportivas sobre el uso de dispositivos médicos durante la competición. El período de adaptación dura un año, hasta aprender la respuesta individual a los diferentes tipos e intensidades de esfuerzo. El rendimiento puede incluso mejorar gracias a la disciplina nutricional y al monitoreo metabólico superior que la diabetes impone de todos modos [1].

La preparación comienza 2-3 horas antes. Conviene apuntar a una glucemia de inicio de 180 mg/dl (10 mmol/L) para el ejercicio aeróbico y de 120 mg/dl (6,7 mmol/L) para un entrenamiento de fuerza [3]. No hay que olvidar comprobar la tendencia en el MCG (flecha estable o ligeramente ascendente) [4]. Conviene reducir el bolo de la comida precedente en un 50% y/o la tasa basal en un 50% a partir de 90 minutos antes del esfuerzo. Para el ejercicio no planificado, se consumen 15 g de carbohidratos sin insulina si la glucemia está por debajo de 150 mg/dl (8,3 mmol/L) [3].

Hay que comprobar los cuerpos cetónicos si la glucemia está por encima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L) [3]. Su presencia contraindica temporalmente el ejercicio, hasta su corrección. El kit de deporte comprende glucómetro/MCG, carbohidratos rápidos (geles, tabletas de glucosa), carbohidratos complejos (barra de cereales), glucagón nasal para emergencias y una pulsera de identificación médica visible. Una hidratación adecuada y los electrolitos ayudan a obtener un rendimiento óptimo en condiciones de seguridad.

El ejercicio aeróbico aumenta la sensibilidad a la insulina [5]. El consumo muscular de glucosa aumenta hasta 50 veces respecto al reposo, mediante mecanismos independientes de la insulina [5]. La contracción muscular activa los transportadores de glucosa, sin necesitar insulina. Al mismo tiempo, la insulina circulante de las inyecciones anteriores continúa actuando [6]. El efecto se amplifica en esfuerzos de más de 30 minutos, cuando los depósitos musculares de glucógeno se agotan y los músculos captan aún más glucosa de la sangre.

La bajada de la glucemia se acelera por la temperatura elevada (vasodilatación y absorción rápida), la hora del día (mayor sensibilidad por la tarde), el esfuerzo físico en ayunas y la cantidad de alcohol consumida recientemente [3]. Paradójicamente, el ejercicio muy intenso o competitivo puede aumentar inicialmente la glucemia por la liberación de hormonas de estrés (adrenalina, cortisol), seguida de una bajada tardía significativa [7]. El efecto hipoglucemiante persiste 24 horas después del ejercicio [5]. En este período se rehacen los depósitos musculares de glucógeno, lo que en general exige reducir la insulina basal durante la noche.

El aumento paradójico aparece después de ejercicios anaeróbicos intensos (sprint, levantamiento de pesas), competiciones estresantes o entrenamientos HIIT, cuando las hormonas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento) superan el efecto hipoglucemiante del esfuerzo [7]. La glucemia puede subir temporalmente 100 mg/dl (5,6 mmol/L) en los primeros 60 minutos, pero no hay que apresurarse con la corrección [3]. En 2-3 horas suele seguir una bajada significativa, cuando las hormonas se normalizan y la sensibilidad a la insulina aumenta. Si es necesario, conviene corregir de forma conservadora, con la mitad de la dosis calculada, y monitorizar con atención.

Para la prevención, se puede administrar un pequeño bolo (una unidad) 15 minutos antes del ejercicio intenso que se sabe que aumenta la glucemia [1]. Como alternativa, se pueden combinar los ejercicios anaeróbicos con 15 minutos de esfuerzo aeróbico ligero, para equilibrar [3]. No hay que confundir el aumento fisiológico temporal de la glucemia con un déficit importante de insulina. Los sistemas de circuito cerrado gestionan automáticamente estas fluctuaciones.

Si va a haber un ejercicio planificado, se puede reducir la tasa basal en un 50% a partir de 90 minutos antes [3]. El bolo de la comida previa al ejercicio se reduce también en un 50% [3]. Se puede reducir la dosis aún más para un ejercicio aeróbico más largo, o menos para un entrenamiento más corto, sobre todo si implica también ejercicios de fuerza. Para los deportes de equipo con intensidad variable, conviene considerar la suspensión temporal de la bomba durante el esfuerzo y la reconexión en las pausas, con la administración de microbolos, según las necesidades [1].

Tras el ejercicio, conviene reducir el bolo de la siguiente comida en un 20% y la tasa basal nocturna en un 20% para prevenir la hipoglucemia tardía [8]. Si se inicia un ejercicio no planificado, se consumen 15 g de carbohidratos sin bolo compensador, con repetición cada hora o con mayor frecuencia según la evolución de la glucemia [3]. Conviene llevar un diario detallado (tipo de ejercicio, duración, intensidad, ajustes realizados, resultados) para identificar los patrones personales. La respuesta varía enormemente entre individuos y requiere ajustes continuos durante un mes para cada tipo nuevo de actividad [1].

Para un ejercicio moderado de menos de 45 minutos, se usan tabletas de glucosa (3-4 tabletas = 15 g, absorción en 10 minutos) o geles deportivos (20-25 g por sobre, acción en 15 minutos), que son suficientes para correcciones rápidas de la glucemia [9]. Para un esfuerzo prolongado, de más de una hora, se combinan carbohidratos rápidos con complejos, como un plátano (25 g, minerales como extra), barras de cereales (20-30 g, fáciles de transportar), frutos secos con nueces (30 g, con grasas para un efecto sostenido) o un sándwich con mermelada (40 g, equilibrado). Las bebidas deportivas isotónicas (8% de carbohidratos) aportan tanto hidratación como carbohidratos.

Como estimación general, se necesitan 30-60 g de carbohidratos por hora para el ejercicio moderado y 75-90 g para uno de intensidad muy alta [9]. Estos carbohidratos se consumen en dosis pequeñas, cada 15 minutos [3]. Conviene evitar los alimentos ricos en fibra, grasas o proteínas antes y durante el esfuerzo de corta duración. Retardan la absorción cuando se necesita energía rápida. Hay que probar todos los productos durante los entrenamientos, antes de las competiciones, para evitar sorpresas gastrointestinales.

La presencia de cuerpos cetónicos en sangre por encima de 1,5 mmol/L o en orina (++ o más) contraindica el ejercicio físico [3]. Los valores entre 0,6-1,5 mmol/L exigen precaución. En estas condiciones es mejor posponer el esfuerzo físico, porque el esfuerzo, en ausencia de un nivel suficiente de insulina, acelera la producción de cuerpos cetónicos y puede precipitar la cetoacidosis diabética en tan solo unas horas [10]. Si hay un nivel bajo de cuerpos cetónicos (orina + o sangre 0,6-1,5 mmol/L), conviene corregir con insulina y rehidratarse. Conviene comprobar a las dos horas si se ha resuelto, para poder hacer un esfuerzo físico ligero. Hay que diferenciar entre los cuerpos cetónicos «de ayuno», que aparecen en el contexto de una glucemia normal o baja, tras un ayuno prolongado, y los verdaderamente patológicos, asociados a un déficit grave de insulina (con glucemia alta) [3].

Si la glucemia está por encima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L), hay que comprobar siempre la presencia de cuerpos cetónicos antes de hacer deporte [3]. Si están presentes, conviene corregir con el 150% de la dosis normal de corrección, hidratarse intensamente y posponer el ejercicio hasta que desaparezcan completamente los cuerpos cetónicos y la glucemia alcance 180 mg/dl (10 mmol/L). En el caso de la bomba de insulina, la presencia de cuerpos cetónicos con glucemia alta sugiere un problema de administración de insulina. En este caso hay que cambiar el set de infusión y hacer una corrección con una pluma o con la bomba después de haber colocado el nuevo set.

La hipoglucemia nocturna posterior al ejercicio aparece hasta en el 25% de las noches que siguen a un día con deporte intenso y se debe a la sensibilidad aumentada a la insulina y a la recuperación de los depósitos de glucógeno muscular [11]. Las estrategias de prevención incluyen reducir la tasa basal nocturna en un 20% y el objetivo glucémico al acostarse a 180 mg/dl (10 mmol/L) [8].

La monitorización con un sensor de glucemia es esencial [4]. Conviene establecer el umbral de alarma más alto de lo habitual en las noches que siguen a un esfuerzo físico más intenso, sobre todo si se ha realizado hacia la tarde. El alcohol consumido después de un esfuerzo físico amplifica el riesgo de hipoglucemia [3]. El patrón individual varía, con riesgo máximo habitualmente en las primeras 6 horas, pero algunas personas pueden tenerlo hasta las 12 horas [11]. Conviene mantener carbohidratos rápidos y glucagón junto a la cama e instruir a la pareja sobre los síntomas y el tratamiento de la hipoglucemia nocturna.

Todos los deportes son posibles, pero algunos ofrecen ventajas adicionales para el manejo glucémico [4]. Los ejercicios aeróbicos moderados (marcha rápida, natación de baja intensidad, ciclismo de larga distancia) tienen un efecto hipoglucemiante predecible y fácil de gestionar. Los entrenamientos de resistencia, con pesas moderadas, mantienen la masa muscular (reservorio principal de glucosa) y mejoran la sensibilidad a la insulina a largo plazo [5]. El yoga, el pilates y el tai chi combinan los beneficios metabólicos con la reducción del estrés y la mejora del equilibrio.

Los deportes de equipo (baloncesto, fútbol, tenis) ofrecen motivación social, pero requieren estrategias complejas para adaptarse a la intensidad variable del esfuerzo [1]. Los deportes extremos (alpinismo, buceo, paracaidismo) necesitan protocolos especiales de seguridad y una experiencia prolongada en el manejo de la diabetes [3]. La natación presenta desafíos únicos, ya que el sensor de glucemia no transmite la información bajo el agua, el acceso a los carbohidratos es limitado y los síntomas de la hipoglucemia pueden quedar enmascarados [2]. Conviene elegir deportes que gusten y que se vayan a practicar de forma constante. La regularidad es importante, porque poco a poco se aprende cómo se responde a las diversas situaciones.

La mayoría de los sensores de glucemia son resistentes al sudor y al impacto moderado, pero necesitan protección adicional para los deportes de contacto o acuáticos [2]. Para la natación, la mayoría de los modelos de sensores pierden temporalmente la transmisión bluetooth bajo el agua, pero continúan registrando los datos, que se sincronizan al salir. Conviene comprobar la tendencia antes del inicio del esfuerzo físico y comprobar el sensor cada 20 minutos durante el esfuerzo, sobre todo en los deportes de resistencia [4].

La calibración el mismo día en que ya se ha hecho un ejercicio intenso puede verse afectada por la deshidratación o por las variaciones de la perfusión tisular [12]. La compresión de la zona del sensor (por el equipamiento o por posiciones específicas) puede dar a veces valores falsamente bajos [13]. En ese caso, conviene retirar con cuidado la presión sobre el sensor y comprobar la glucemia con el glucómetro. Conviene establecer las alarmas algo más altas para tener tiempo de reaccionar durante el esfuerzo [4]. Después del deporte, el sensor puede tener un retraso mayor, hasta que la circulación periférica se normaliza por completo [12].