Actividad física y deporte en la diabetes tipo 1

Por supuesto que sí. Numerosos deportistas olímpicos y profesionales tienen diabetes tipo 1, lo que demuestra que la enfermedad no limita el potencial atlético cuando está bien gestionada [1]. Entre ellos se cuentan nadadores olímpicos, ciclistas del Tour de Francia, tenistas, futbolistas profesionales y maratonistas de élite. La clave del éxito es la planificación meticulosa y la monitorización intensiva con el sensor de glucosa (MCG) durante los entrenamientos. También cuenta el ajuste preciso de las dosis de insulina y carbohidratos para el tipo específico de esfuerzo, junto a un equipo médico especializado en diabetes y deporte [2]. La tecnología moderna (bombas con modo ejercicio, MCG con alarmas predictivas) reduce mucho las barreras técnicas, pero no las elimina del todo: quedan el coste, la disponibilidad y los errores del sensor durante el esfuerzo.

Los desafíos específicos incluyen la gestión diferente para deportes aeróbicos (reducen la glucemia) frente a anaeróbicos (la aumentan temporalmente) [3]. Otros problemas que resolver son los viajes a competiciones con cambio de zona horaria, el estrés competitivo (aumenta la glucemia) y las regulaciones deportivas sobre los dispositivos médicos en competición. El período de adaptación puede durar hasta un año, tiempo en el que se aprende la respuesta individual a los diferentes tipos e intensidades de esfuerzo. La disciplina nutricional y la monitorización atenta de la glucemia, necesarias de todos modos en la diabetes, pueden ser útiles también en el entrenamiento [1].

La preparación comienza 2-3 horas antes. Conviene apuntar a una glucemia de inicio de 126–180 mg/dL (7-10 mmol/L) para el ejercicio aeróbico y de 120 mg/dL (6,7 mmol/L) para un entrenamiento de fuerza [3]. No hay que olvidar comprobar la tendencia en el MCG (flecha estable o ligeramente ascendente) [4]. Conviene reducir el bolo de la comida precedente en un 50% y/o la tasa basal en un 50% a partir de 90 minutos antes del esfuerzo.

Para el ejercicio no planificado, se consumen 15 g de carbohidratos sin insulina si la glucemia está por debajo de 150 mg/dL (8,3 mmol/L) [3]. Hay que comprobar los cuerpos cetónicos si la glucemia está por encima de 250 mg/dL (13,9 mmol/L) [3]. Su presencia contraindica temporalmente el ejercicio, hasta su corrección. El kit de deporte comprende glucómetro/MCG, carbohidratos rápidos (geles, tabletas de glucosa), carbohidratos complejos (barra de cereales), glucagón nasal para emergencias y una pulsera de identificación médica visible. Una hidratación adecuada y los electrolitos ayudan a obtener un rendimiento óptimo en condiciones de seguridad.

El ejercicio aeróbico aumenta la sensibilidad a la insulina [5]. El consumo muscular de glucosa aumenta hasta 50 veces respecto al reposo, mediante mecanismos independientes de la insulina [5]. La contracción muscular activa los transportadores de glucosa, sin necesitar insulina. Al mismo tiempo, la insulina circulante de las inyecciones anteriores continúa actuando [6]. El efecto se amplifica en esfuerzos de más de 30 minutos, cuando los depósitos musculares de glucógeno se agotan y los músculos captan aún más glucosa de la sangre.

La bajada de la glucemia se acelera por la temperatura elevada (vasodilatación y absorción rápida), la hora del día (mayor sensibilidad por la tarde), el esfuerzo físico en ayunas y la cantidad de alcohol consumida recientemente [3]. Paradójicamente, el ejercicio muy intenso o competitivo puede aumentar inicialmente la glucemia por la liberación de hormonas de estrés (adrenalina, cortisol), seguida de una bajada tardía significativa [7]. El efecto hipoglucemiante persiste 24 horas después del ejercicio [5]. En este período se rehacen los depósitos musculares de glucógeno, lo que en general exige reducir la insulina basal durante la noche, como muestra la figura siguiente.

El aumento paradójico aparece después de ejercicios anaeróbicos intensos (sprint, levantamiento de pesas), competiciones estresantes o entrenamientos HIIT, cuando las hormonas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento) superan el efecto hipoglucemiante del esfuerzo [7]. La glucemia puede subir temporalmente 100 mg/dL (5,6 mmol/L) en los primeros 60 minutos, pero no hay que apresurarse con la corrección [3]. En 2-3 horas suele seguir una bajada significativa, cuando las hormonas se normalizan y la sensibilidad a la insulina aumenta. Si es necesario, conviene corregir de forma conservadora, con la mitad de la dosis calculada, y monitorizar con atención.

Para la prevención, se puede administrar un pequeño bolo 15 minutos antes del ejercicio intenso que se sabe que aumenta la glucemia [1]. La dosis no es la misma para todos, así que se establece de antemano con el equipo médico: un bolo demasiado grande antes del esfuerzo puede provocar una hipoglucemia. Como alternativa, se pueden combinar los ejercicios anaeróbicos con 15 minutos de esfuerzo aeróbico ligero, para equilibrar [3]. No hay que confundir el aumento fisiológico temporal de la glucemia con un déficit importante de insulina. Los sistemas de circuito cerrado gestionan automáticamente estas fluctuaciones.

Si va a haber un ejercicio planificado y se usa una bomba, se puede reducir la tasa basal en un 50% a partir de 90 minutos antes [3]. El bolo de la comida previa al ejercicio se reduce también en un 50%, tanto con la bomba como con la pluma [3]. Con la pluma, la insulina basal ya se ha inyectado y no puede reducirse a partir de 90 minutos antes, así que la preparación se apoya en el bolo más pequeño y en los carbohidratos añadidos. Se puede reducir la dosis aún más para un ejercicio aeróbico más largo, o menos para un entrenamiento más corto, sobre todo si implica también ejercicios de fuerza. Para los deportes de equipo con intensidad variable, conviene suspender temporalmente la bomba durante el esfuerzo y reconectarla en las pausas, con microbolos según las necesidades [1].

Las reducciones de basal para el ejercicio se establecen junto con el equipo médico, a partir del diario de entrenamientos. Tras el ejercicio, el bolo de la siguiente comida suele reducirse en un 20% y la tasa basal nocturna en un 20% para prevenir la hipoglucemia tardía [8]. Si se inicia un ejercicio no planificado, se consumen 15 g de carbohidratos sin bolo compensador. Se repite cada hora, o con mayor frecuencia según la evolución de la glucemia [3]. Conviene llevar un diario detallado (tipo de ejercicio, duración, intensidad, ajustes realizados, resultados) para identificar los patrones personales. La respuesta varía enormemente entre individuos y requiere ajustes continuos durante un mes para cada tipo nuevo de actividad [1].

Para un ejercicio moderado, de menos de 45 minutos, se usan tabletas de glucosa o geles deportivos. Hacen falta 3-4 tabletas para 15 g, con absorción en 10 minutos, o un sobre de gel con 20-25 g, que actúa en 15 minutos [9]. Ambos son suficientes para correcciones rápidas de la glucemia. Para un esfuerzo prolongado, de más de una hora, se combinan carbohidratos rápidos con complejos, como:

• un plátano (25 g) — aporta además potasio, un mineral que se pierde con el sudor;
• barras de cereales (20-30 g) — fáciles de transportar;
• frutos secos con nueces (30 g) — con grasas para un efecto sostenido;
• un sándwich con mermelada (40 g) — equilibrado.

Las bebidas deportivas isotónicas (8% de carbohidratos) aportan tanto hidratación como carbohidratos.

Como estimación general, se necesitan 30-60 g de carbohidratos por hora para el ejercicio moderado y 75-90 g para uno de intensidad muy alta [9]. Estos carbohidratos se consumen en dosis pequeñas, cada 15 minutos [3]. Conviene evitar los alimentos ricos en fibra, grasas o proteínas antes y durante el esfuerzo de corta duración. Retardan la absorción cuando se necesita energía rápida. Hay que probar todos los productos durante los entrenamientos, antes de las competiciones, para evitar sorpresas gastrointestinales.

No. La presencia de cuerpos cetónicos en sangre por encima de 1,5 mmol/L o en orina (++ o más, es decir una cantidad al menos moderada en la tira de orina) contraindica el ejercicio físico [3]. Los valores entre 0,6-1,5 mmol/L obligan a posponer el esfuerzo físico hasta la corrección y la nueva comprobación que se describen más abajo. Sin un nivel suficiente de insulina, el esfuerzo acelera la producción de cuerpos cetónicos y puede precipitar la cetoacidosis diabética en tan solo unas horas [10]. Si hay un nivel bajo de cuerpos cetónicos (orina + o sangre 0,6-1,5 mmol/L), la corrección con insulina y la rehidratación siguen el protocolo acordado con el equipo médico. Conviene comprobar a las dos horas si se ha resuelto, para poder hacer un esfuerzo físico ligero. Hay que diferenciar entre los cuerpos cetónicos «de ayuno» y los verdaderamente patológicos. Los primeros aparecen tras un ayuno prolongado, con una glucemia normal o baja. Los patológicos se asocian a un déficit grave de insulina, con glucemia alta [3].

Si la glucemia está por encima de 250 mg/dL (13,9 mmol/L), hay que comprobar siempre la presencia de cuerpos cetónicos antes de hacer deporte [3]. Si están presentes, hay que hidratarse intensamente y hacer la corrección según el protocolo establecido de antemano con el equipo médico; puede llegar a alrededor del 150% de la dosis habitual. Entre 1,5 y 2,9 mmol/L hay que contactar de inmediato con el equipo médico. A partir de 3,0 mmol/L, o si aparecen vómitos, respiración dificultosa o somnolencia, hay que acudir de inmediato al servicio de urgencias. El ejercicio se pospone hasta que los cuerpos cetónicos sean negativos (por debajo de 0,6 mmol/L) y la glucemia baje por debajo de 250 mg/dL (13,9 mmol/L). En el caso de la bomba de insulina, la presencia de cuerpos cetónicos con glucemia alta sugiere un problema de administración de insulina. En este caso hay que cambiar el set de infusión y hacer una corrección con una pluma o con la bomba después de haber colocado el nuevo set.

La hipoglucemia nocturna posterior al ejercicio aparece hasta en el 25% de las noches que siguen a un día con deporte intenso [11]. Se debe a la sensibilidad aumentada a la insulina y a la recuperación de los depósitos de glucógeno muscular. Las estrategias de prevención incluyen reducir la tasa basal nocturna en un 20% y subir el objetivo glucémico al acostarse a 180 mg/dL (10 mmol/L) [8]. La monitorización con un sensor de glucemia es esencial [4]. Conviene subir el umbral de alarma en las noches que siguen a un esfuerzo físico intenso, sobre todo si se ha realizado hacia la tarde.

El alcohol consumido después de un esfuerzo físico amplifica el riesgo de hipoglucemia [3]. El patrón individual varía, con riesgo máximo habitualmente en las primeras 6 horas, pero algunas personas pueden tenerlo hasta las 12 horas [11]. Conviene mantener carbohidratos rápidos y glucagón junto a la cama e instruir a la pareja sobre los síntomas y el tratamiento de la hipoglucemia nocturna. La hipoglucemia es una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L): se toman 15 g de carbohidratos de absorción rápida y se vuelve a comprobar a los 15 minutos. Los pasos completos están en las páginas sobre qué es la hipoglucemia y sobre su tratamiento.

Todos los deportes son posibles, pero algunos ofrecen ventajas adicionales para el manejo glucémico [4]. Los ejercicios aeróbicos moderados (marcha rápida, natación de baja intensidad, ciclismo de larga distancia) tienen un efecto hipoglucemiante predecible y fácil de gestionar. Los entrenamientos de fuerza, con pesas moderadas, mantienen la masa muscular (reservorio principal de glucosa) y mejoran la sensibilidad a la insulina a largo plazo [5]. El yoga, el pilates y el tai chi combinan los beneficios metabólicos con la reducción del estrés y la mejora del equilibrio.

Los deportes de equipo (baloncesto, fútbol, tenis) ofrecen motivación social, pero requieren estrategias complejas para adaptarse a la intensidad variable del esfuerzo [1]. Los deportes extremos (alpinismo, buceo, paracaidismo) necesitan protocolos especiales de seguridad y una experiencia prolongada en el manejo de la diabetes [3]. La natación presenta desafíos únicos. El sensor de glucemia no transmite los datos bajo el agua, el acceso a los carbohidratos es limitado y los síntomas de la hipoglucemia pueden quedar enmascarados [2]. Conviene elegir deportes que gusten y que se vayan a practicar de forma constante. La regularidad es importante, porque poco a poco se aprende cómo se responde a las diversas situaciones.

La mayoría de los sensores de glucemia son resistentes al sudor y al impacto moderado, pero necesitan protección adicional para los deportes de contacto o acuáticos [2]. Para la natación, la mayoría de los modelos de sensores pierden temporalmente la transmisión bluetooth bajo el agua, pero continúan registrando los datos, que se sincronizan al salir. Conviene comprobar la tendencia antes del inicio del esfuerzo físico y comprobar el sensor cada 20 minutos durante el esfuerzo, sobre todo en los deportes de resistencia [4].

La calibración el mismo día en que ya se ha hecho un ejercicio intenso puede verse afectada por la deshidratación o por las variaciones de la perfusión tisular [12]. La compresión de la zona del sensor (por el equipamiento o por posiciones específicas) puede dar a veces valores falsamente bajos [13]. En ese caso, conviene retirar con cuidado la presión sobre el sensor y comprobar la glucemia con el glucómetro. Conviene establecer las alarmas algo más altas para tener tiempo de reaccionar durante el esfuerzo [4]. Después del deporte, el sensor puede tener un retraso mayor, hasta que la circulación periférica se normaliza por completo [12].