📘 Actividad física en la DM tipo 1

Por supuesto que sí. Numerosos deportistas olímpicos y profesionales tienen diabetes tipo 1, demostrando que la enfermedad no limita el potencial atlético cuando está bien gestionada [1]. Ejemplos de deportes con rendimiento de élite incluyen nadadores olímpicos, ciclistas del Tour de Francia, tenistas, futbolistas profesionales y maratonistas de élite. La clave del éxito es la planificación meticulosa, el monitoreo intensivo (MCG durante los entrenamientos), el ajuste preciso de las dosis de insulina y carbohidratos para el tipo específico de esfuerzo y la colaboración con un equipo médico especializado en diabetes y deporte [2]. La tecnología moderna (bombas con modo ejercicio, MCG con alarmas predictivas) ha eliminado la mayoría de las barreras técnicas.

Los desafíos específicos incluyen la gestión diferente para deportes aeróbicos (reducen la glucemia) versus anaeróbicos (la aumentan temporalmente) [3]. Otros problemas a resolver incluyen los viajes para competiciones con cambio de zona horaria, el estrés competicional (aumenta la glucemia) y las regulaciones deportivas sobre el uso de dispositivos médicos en competición. El período de adaptación dura un año, hasta que aprendes tu respuesta individual a diferentes tipos e intensidades de esfuerzo. El rendimiento puede incluso mejorarse mediante la disciplina nutricional y el monitoreo metabólico superior que la diabetes impone [1].

La preparación comienza 2-3 horas antes. Apunta a una glucemia de inicio de 180 mg/dl (10 mmol/L) para ejercicio aeróbico y 120 mg/dl (6,7 mmol/L) para un entrenamiento de fuerza [3]. No olvides verificar la tendencia en el MCG (flecha estable o ligeramente ascendente) [4]. Reduce el bolo de la comida precedente en 50% y/o la tasa basal en 50% comenzando 90 minutos antes del esfuerzo. Para ejercicio no planificado, consume 15g de carbohidratos sin insulina si la glucemia está por debajo de 150 mg/dl (8,3 mmol/L) [3].

Verifica los cuerpos cetónicos si la glucemia está por encima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L) [3]. Su presencia contraindica temporalmente el ejercicio, hasta la corrección. El kit de deporte incluye glucómetro/MCG, carbohidratos rápidos (geles, tabletas de glucosa), carbohidratos complejos (barra de cereales), glucagón nasal para emergencias y pulsera de identificación médica visible. La hidratación preventiva y los electrolitos ayudan a obtener un rendimiento óptimo en condiciones de seguridad.

El ejercicio aeróbico aumenta la sensibilidad a la insulina [5]. El consumo muscular de glucosa aumenta hasta 50 veces respecto al reposo, mediante mecanismos independientes de la insulina [5]. La contracción muscular activa los transportadores de glucosa, sin necesitar insulina. Simultáneamente, la insulina circulante de las inyecciones anteriores continúa actuando [6]. El efecto se amplifica en esfuerzos de más de 30 minutos, cuando los depósitos musculares de glucógeno se agotan y los músculos captan aún más glucosa de la sangre.

La disminución de la glucemia se acelera por la temperatura elevada (vasodilatación y absorción rápida), la hora del día (mayor sensibilidad por la tarde), el esfuerzo físico en ayunas y el alcohol consumido en el último día [3]. Paradójicamente, el ejercicio muy intenso o competicional puede aumentar inicialmente la glucemia por la liberación de hormonas de estrés (adrenalina, cortisol), seguida de una disminución tardía significativa [7]. El efecto hipoglucemiante persiste 24 horas después del ejercicio [5]. En este período se recuperan los depósitos musculares de glucógeno, requiriendo en general reducción de la insulina basal durante la noche.

El aumento paradójico ocurre después de ejercicios anaeróbicos intensos (sprint, levantamiento de pesas), competiciones estresantes o entrenamientos HIIT, cuando las hormonas contrarreguladoras (adrenalina, cortisol, hormona de crecimiento) superan el efecto hipoglucemiante del esfuerzo [7]. La glucemia puede subir temporalmente 100 mg/dl (5,6 mmol/L) en los primeros 60 minutos, pero no te apresures con la corrección [3]. En 2-3 horas sigue habitualmente una disminución significativa, cuando las hormonas se normalizan y la sensibilidad a la insulina aumenta. Si es necesario, corrige de forma conservadora, con la mitad de la dosis calculada y monitorea atentamente.

Para la prevención, puedes hacer un pequeño bolo (una unidad) 15 minutos antes del ejercicio intenso que sabes que te aumenta la glucemia [1]. Como alternativa, puedes combinar los ejercicios anaeróbicos con 15 minutos de esfuerzo aeróbico ligero, para equilibrar [3]. No confundas el aumento fisiológico temporal de la glucemia con el déficit importante de insulina. Los sistemas de circuito cerrado gestionan automáticamente estas fluctuaciones.

Si sigue un ejercicio planificado, puedes reducir la tasa basal en 50% comenzando 90 minutos antes [3]. El bolo de la comida previa al ejercicio se reduce también en 50% [3]. Puedes reducir más para un ejercicio aeróbico más largo o menos para un entrenamiento más corto, especialmente si implica también ejercicios de fuerza. Para deportes de equipo con intensidad variable, considera la suspensión temporal de la bomba durante el esfuerzo y la reconexión en pausas con micro-bolos, según las necesidades [1].

Post-ejercicio, reduce el bolo de la siguiente comida en 20% y la tasa basal nocturna en 20% para la prevención de la hipoglucemia retardada [8]. Si comienzas un ejercicio no planificado, consume 15g de carbohidratos sin bolo compensador, con repetición cada hora o más frecuentemente según la evolución de la glucemia [3]. Lleva un diario detallado (tipo de ejercicio, duración, intensidad, ajustes realizados, resultados) para identificar los patrones personales. La respuesta varía enormemente entre individuos y requiere ajustes continuos durante un mes para cada tipo nuevo de actividad [1].

Para ejercicio de menos de 45 minutos moderado usa tabletas de glucosa (3-4 tabletas = 15g, absorción en 10 minutos) o geles deportivos (20-25g por sobre, acción en 15 minutos), que son suficientes para correcciones rápidas de la glucemia [9]. Para un esfuerzo prolongado, de más de una hora, combina carbohidratos rápidos con complejos, como plátano (25g, minerales extra), barras de cereales (20-30g, fáciles de transportar), frutas secas con nueces (30g, tienen grasas para un efecto sostenido) o un sándwich con mermelada (40g, equilibrado). Las bebidas deportivas isotónicas (8% de carbohidratos) ofrecen hidratación y carbohidratos simultáneamente.

Como estimación general necesitas 30-60g de carbohidratos por hora para ejercicio moderado y 75-90g para uno con intensidad muy alta [9]. Consume estos carbohidratos en dosis pequeñas, cada 15 minutos [3]. Evita alimentos ricos en fibras, grasas o proteínas antes y durante el esfuerzo de corta duración. Retardan la absorción cuando necesitas energía rápida. Prueba todos los productos en entrenamientos, antes de competiciones, para evitar sorpresas gastrointestinales.

La presencia de cuerpos cetónicos en sangre por encima de 1,5 mmol/L o en orina (++ o más) contraindica el ejercicio físico [3]. Los valores entre 0,6-1,5 mmol/L necesitan precaución. En estas condiciones es mejor posponer el esfuerzo físico porque el esfuerzo, en ausencia de un nivel suficiente de insulina, acelera la producción de cuerpos cetónicos y puede precipitar la cetoacidosis diabética en solo unas horas [10]. Si tienes un nivel bajo de cuerpos cetónicos (orina + o sangre 0,6-1,5 mmol/L), corrige con insulina y rehidrátate. Verifica después de dos horas si se ha resuelto y si es así puedes hacer un esfuerzo físico ligero. Debes diferenciar entre los cuerpos cetónicos "de hambre", que aparecen en el contexto de una glucemia normal o baja, después de un ayuno prolongado y los verdaderamente patológicos, asociados a un déficit severo de insulina, con glucemia alta [3].

Si la glucemia está por encima de 300 mg/dl (16,7 mmol/L), verifica siempre los cuerpos cetónicos antes del deporte [3]. Si están presentes, corrige con 150% de la dosis normal de corrección, hidrátate intensamente y pospón el ejercicio hasta que desaparezcan completamente los cuerpos cetónicos y la glucemia alcance 180 mg/dl (10 mmol/L). En el caso de la bomba de insulina, la presencia de cuerpos cetónicos con glucemia alta sugiere un problema de entrega de insulina. Cambia en este caso el set completo y haz una corrección con un bolígrafo o después de montar el nuevo set.

La hipoglucemia nocturna post-ejercicio ocurre hasta en el 25% de las noches después del deporte intenso debido a la sensibilidad aumentada a la insulina y la recuperación de los depósitos de glucógeno muscular [11]. Las estrategias preventivas incluyen la reducción de la tasa basal nocturna en 20% y el objetivo glucémico para acostarse a 180 mg/dl (10 mmol/L) [8]. Para ejercicio intenso por la tarde o noche, considera reducir la basal en 20% [3].

El monitoreo con un sensor de glucemia es esencial [4]. Establece el umbral de alarma más alto en las noches que siguen a un esfuerzo físico más intenso de lo habitual, especialmente realizado hacia la noche. El alcohol después del ejercicio amplifica el riesgo de hipoglucemia [3]. El patrón individual varía, con riesgo máximo habitualmente en las primeras 6 horas, pero algunos pueden tenerlo a las 12 horas [11]. Mantén carbohidratos rápidos y glucagón junto a la cama e instruye a tu pareja sobre los síntomas y el tratamiento de la hipoglucemia nocturna.

Todos los deportes son posibles, pero algunos ofrecen ventajas adicionales para el manejo glucémico [4]. Los ejercicios aeróbicos moderados (marcha rápida, natación de baja intensidad, ciclismo de larga distancia) tienen un efecto hipoglucemiante predecible y fácil de gestionar. Los entrenamientos de resistencia, con pesas moderadas, mantienen la masa muscular (reservorio principal para la glucosa) y mejoran la sensibilidad a la insulina a largo plazo [5]. Yoga, Pilates y Tai Chi combinan beneficios metabólicos con reducción del estrés y mejora del equilibrio.

Los deportes de equipo (baloncesto, fútbol, tenis) ofrecen motivación social, pero requieren estrategias complejas para adaptarse a la intensidad variable del esfuerzo [1]. Los deportes extremos (alpinismo, buceo, paracaidismo) necesitan protocolos especiales de seguridad y experiencia prolongada en el manejo de la diabetes [3]. La natación presenta desafíos únicos porque el sensor de glucemia no transmite la información bajo el agua, el acceso a carbohidratos es limitado y los síntomas de hipoglucemia pueden estar enmascarados [2]. Elige deportes que te gusten y que vayas a practicar de forma constante. La regularidad es importante porque gradualmente aprendes cómo respondes a diversas situaciones.

La mayoría de los sensores de glucemia son resistentes al sudor y al impacto moderado, pero necesitan protección adicional para deportes de contacto o acuáticos [2]. Para natación, la mayoría de los modelos de sensores pierden temporalmente la transmisión bluetooth bajo el agua, pero continúan registrando los datos, que se sincronizan al salir. Verifica la tendencia antes del inicio del esfuerzo físico y verifica el sensor cada 20 minutos durante el esfuerzo, especialmente para deportes de resistencia [4].

La calibración en el día en que ya has hecho un ejercicio intenso puede estar afectada por deshidratación o variaciones de la perfusión tisular [12]. La compresión de la zona del sensor (por equipamiento o posiciones específicas) puede dar a veces valores falsamente bajos [13]. Retira con cuidado la presión del sensor en este caso y verifica la glucemia con el glucómetro. Establece las alarmas algo más alto para tener tiempo de reaccionar durante el esfuerzo [4]. Después del deporte, el sensor puede tener un retraso mayor, hasta que la circulación periférica se normalice completamente [12].