Aktywność fizyczna i sport w cukrzycy typu 1

Jak najbardziej. Wielu olimpijczyków i zawodowych sportowców ma cukrzycę typu 1, co dowodzi, że choroba nie ogranicza możliwości sportowych, gdy jest dobrze prowadzona [1]. Są wśród nich pływacy olimpijscy, kolarze Tour de France, tenisiści, zawodowi piłkarze i maratończycy z czołówki. Kluczem do sukcesu jest skrupulatne planowanie i intensywne monitorowanie sensorem glukozy (CGM) w trakcie treningów. Równie ważne jest precyzyjne dostosowanie dawek insuliny i węglowodanów do konkretnego rodzaju wysiłku, obok zespołu leczącego wyspecjalizowanego w cukrzycy i sporcie [2]. Nowoczesna technologia (pompy z trybem wysiłkowym, CGM z alarmami predykcyjnymi) mocno zmniejsza bariery techniczne, ale nie usuwa ich całkowicie: pozostają koszt, dostępność i błędy sensora podczas wysiłku.

Do szczególnych wyzwań należy odmienne prowadzenie sportów tlenowych (obniżających glikemię) i beztlenowych (podnoszących ją przejściowo) [3]. Inne sprawy do rozwiązania to podróże na zawody przez strefy czasowe, stres startowy (podnoszący glikemię) i przepisy sportowe dotyczące używania urządzeń medycznych w czasie zawodów. Okres dostosowania może trwać nawet rok, w którym poznajesz swoją indywidualną odpowiedź na różne rodzaje i intensywności wysiłku. Dyscyplina żywieniowa i uważne śledzenie glikemii, i tak potrzebne w cukrzycy, mogą pomóc również w treningu [1].

Przygotowanie zaczyna się 2-3 godziny wcześniej. Celuj w wyjściową glikemię 126–180 mg/dl (7-10 mmol/l) przy wysiłku tlenowym i 120 mg/dl (6,7 mmol/l) przy treningu siłowym [3]. Nie zapomnij sprawdzić trendu na CGM (strzałka stabilna albo lekko rosnąca) [4]. Wiele protokołów zmniejsza o 50% bolus do poprzedzającego posiłku i/lub o 50% przepływ bazowy, począwszy od 90 minut przed wysiłkiem.

Przy wysiłku niezaplanowanym zjedz 15 g węglowodanów bez insuliny, jeśli glikemia jest poniżej 150 mg/dl (8,3 mmol/l) [3]. Sprawdź ketony, jeśli glikemia przekracza 250 mg/dl (13,9 mmol/l) [3]. Ich obecność przejściowo wyklucza wysiłek, dopóki nie zostanie to skorygowane. Zestaw sportowy obejmuje glukometr/CGM, szybko działające węglowodany (żele, tabletki glukozy), węglowodany złożone (batonik zbożowy), glukagon donosowy na wypadek nagłej sytuacji i dobrze widoczną bransoletkę z informacją medyczną. Odpowiednie nawodnienie i elektrolity pomagają bezpiecznie osiągnąć optymalny wynik.

Wysiłek tlenowy zwiększa wrażliwość na insulinę [5]. Wychwyt glukozy przez mięśnie rośnie nawet 50-krotnie w stosunku do spoczynku, mechanizmami niezależnymi od insuliny [5]. Skurcz mięśnia uruchamia transportery glukozy bez udziału insuliny. Jednocześnie insulina krążąca z wcześniejszych wstrzyknięć nadal działa [6]. Efekt nasila się przy wysiłku trwającym ponad 30 minut, gdy mięśniowe zapasy glikogenu się wyczerpują, a mięśnie pobierają jeszcze więcej glukozy z krwi.

Spadek glikemii przyspieszają podwyższona temperatura ciała (rozszerzenie naczyń i szybkie wchłanianie), pora dnia (większa wrażliwość po południu), wysiłek na czczo oraz ilość alkoholu wypitego w ostatnim czasie [3]. Paradoksalnie bardzo intensywny albo startowy wysiłek może początkowo podnieść glikemię przez wyrzut hormonów stresu (adrenaliny, kortyzolu), po którym następuje wyraźny opóźniony spadek [7]. Efekt obniżający glikemię utrzymuje się przez 24 godziny po wysiłku [5]. W tym czasie odbudowują się mięśniowe zapasy glikogenu, co zwykle wymaga zmniejszenia nocnej insuliny bazowej, jak pokazuje rysunek poniżej.

Paradoksalny wzrost pojawia się po intensywnym wysiłku beztlenowym (sprint, podnoszenie ciężarów), stresujących zawodach albo sesjach HIIT, gdy hormony przeciwregulacyjne (adrenalina, kortyzol, hormon wzrostu) przeważają nad obniżającym glikemię działaniem wysiłku [7]. Glikemia może przejściowo wzrosnąć o 100 mg/dl (5,6 mmol/l) w pierwszych 60 minutach, ale nie spiesz się z korektą [3]. W ciągu 2-3 godzin zwykle następuje wyraźny spadek, w miarę jak hormony wracają do normy, a wrażliwość na insulinę rośnie. Jeśli korekta jest potrzebna, robi się ją ostrożnie, połową obliczonej dawki, przy uważnej obserwacji.

Zapobiegawczo możesz podać mały bolus 15 minut przed intensywnym wysiłkiem, o którym wiesz, że podnosi Twoją glikemię [1]. Dawka nie jest taka sama u wszystkich, więc ustalasz ją wcześniej z zespołem leczącym: zbyt duży bolus przed wysiłkiem może doprowadzić do hipoglikemii. Zamiennie możesz połączyć wysiłek beztlenowy z 15 minutami lekkiej aktywności tlenowej, żeby to zrównoważyć [3]. Nie myl przejściowego fizjologicznego wzrostu glikemii z istotnym niedoborem insuliny. Systemy pętli zamkniętej radzą sobie z tymi wahaniami automatycznie.

Jeśli planujesz wysiłek i używasz pompy, możesz zmniejszyć przepływ bazowy o 50%, począwszy od 90 minut wcześniej [3]. Bolus do posiłku poprzedzającego wysiłek również zmniejsza się o 50%, zarówno przy pompie, jak i przy penie [3]. Przy penie insulina bazowa została już wstrzyknięta i nie da się jej zmniejszyć na 90 minut wcześniej, więc przygotowanie opiera się na mniejszym bolusie i dodatkowych węglowodanach. Dawkę możesz obciąć jeszcze bardziej przy dłuższym wysiłku tlenowym albo mniej przy krótszej sesji, zwłaszcza jeśli obejmuje też pracę siłową. Przy sportach zespołowych o zmiennej intensywności rozważ czasowe odłączenie pompy na czas wysiłku i podłączanie jej w przerwach, z mikrobolusami w razie potrzeby [1].

Zmniejszenia bazy na czas wysiłku ustala się razem z zespołem leczącym, wychodząc od dzienniczka treningowego. Po wysiłku bolus do kolejnego posiłku zmniejsza się zwykle o 20% i o 20% nocny przepływ bazowy, żeby zapobiec opóźnionej hipoglikemii [8]. Jeśli zaczynasz wysiłek niezaplanowany, zjedz 15 g węglowodanów bez bolusa wyrównawczego, powtarzając co godzinę albo częściej, zależnie od tego, jak zachowuje się glikemia [3]. Prowadź szczegółowy dzienniczek (rodzaj wysiłku, czas trwania, intensywność, wprowadzone zmiany, wyniki), żeby rozpoznać własne wzorce. Odpowiedź różni się ogromnie u poszczególnych osób i wymaga ciągłych korekt przez około miesiąc przy każdym nowym rodzaju aktywności [1].

Przy umiarkowanym wysiłku poniżej 45 minut używaj tabletek glukozy albo żeli sportowych. Na 15 g potrzeba 3-4 tabletek, wchłanianych w 10 minut, albo jednej saszetki żelu 20-25 g, działającej w ciągu 15 minut [9]. Oba wystarczą do szybkiej korekty glikemii. Przy wysiłku dłuższym niż godzina łącz węglowodany szybko działające ze złożonymi, na przykład:

• banan (25 g) — dostarcza też potasu, minerału traconego z potem;
• batoniki zbożowe (20-30 g) — łatwe do zabrania;
• suszone owoce z orzechami (30 g) — z tłuszczem, dla przedłużonego działania;
• kanapka z dżemem (40 g) — zrównoważona.

Izotoniczne napoje sportowe (8% węglowodanów) dają jednocześnie nawodnienie i węglowodany.

Ogólnie licz około 30-60 g węglowodanów na godzinę przy wysiłku umiarkowanym i 75-90 g przy bardzo dużej intensywności [9]. Te węglowodany przyjmuj w małych porcjach, co 15 minut [3]. Przed krótkim wysiłkiem i w jego trakcie unikaj produktów bogatych w błonnik, tłuszcz albo białko. Spowalniają wchłanianie właśnie wtedy, gdy potrzebujesz szybkiej energii. Wszystkie produkty przetestuj na treningach, przed zawodami, żeby uniknąć niespodzianek żołądkowo-jelitowych.

Nie. Ketony we krwi powyżej 1,5 mmol/l albo ketony w moczu (++ lub więcej, czyli co najmniej umiarkowana ilość na pasku) wykluczają wysiłek [3]. Wartości od 0,6 do 1,5 mmol/l wymagają odłożenia wysiłku do czasu korekty i ponownego pomiaru opisanych niżej. Bez wystarczającej ilości insuliny wysiłek przyspiesza wytwarzanie ketonów i może wywołać cukrzycową kwasicę ketonową w ciągu zaledwie kilku godzin [10]. Przy niskim poziomie ketonów (mocz + albo krew 0,6-1,5 mmol/l) korekta insuliną i nawodnienie przebiegają zgodnie z protokołem ustalonym z zespołem medycznym. Sprawdź ponownie po dwóch godzinach, czy problem ustąpił, żeby móc wykonać lekki wysiłek. Trzeba odróżniać ketony „głodowe” od naprawdę chorobowych. Pierwsze pojawiają się po długim poście, przy prawidłowej albo niskiej glikemii. Chorobowe wiążą się z ciężkim niedoborem insuliny, przy wysokiej glikemii [3].

Jeśli glikemia przekracza 250 mg/dl (13,9 mmol/l), przed sportem zawsze sprawdź ketony [3]. Jeśli są obecne, intensywnie się nawadniasz i wykonujesz korektę według wcześniej ustalonego z zespołem leczącym postępowania na dni choroby; może ona sięgać około 150% zwykłej dawki. Między 1,5 a 2,9 mmol/l kontaktujesz się natychmiast z zespołem leczącym. Od 3,0 mmol/l, a także jeśli pojawią się wymioty, duszność albo senność, jedź od razu na oddział ratunkowy. Wysiłek odłóż, dopóki ketony nie będą ujemne (poniżej 0,6 mmol/l), a glikemia nie spadnie poniżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l). Przy pompie insulinowej obecność ketonów razem z wysoką glikemią wskazuje na problem z podawaniem insuliny. W takiej sytuacji wymień zestaw infuzyjny i podaj korektę penem albo pompą po założeniu nowego zestawu.

Nocna hipoglikemia po wysiłku występuje nawet w 25% nocy następujących po dniu intensywnego sportu [11]. Wynika ze zwiększonej wrażliwości na insulinę i z odbudowy mięśniowych zapasów glikogenu. Do metod zapobiegania należą zmniejszenie nocnego przepływu bazowego o 20% i podniesienie docelowej glikemii przed snem do 180 mg/dl (10 mmol/l) [8]. Monitorowanie sensorem glukozy jest niezbędne [4]. W noce po intensywniejszym wysiłku fizycznym, zwłaszcza wykonanym pod wieczór, ustaw próg alarmu wyżej niż zwykle.

Alkohol wypity po wysiłku nasila ryzyko hipoglikemii [3]. Indywidualny wzorzec bywa różny, a największe ryzyko przypada zwykle na pierwsze 6 godzin, choć u niektórych osób może pojawić się nawet 12 godzin później [11]. Trzymaj szybko działające węglowodany i glukagon przy łóżku i poucz swojego partnera o objawach i leczeniu nocnej hipoglikemii. Hipoglikemia oznacza glikemię poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l): przyjmujesz 15 g szybko wchłanianych węglowodanów i sprawdzasz ponownie po 15 minutach. Pełne kroki znajdziesz na stronach o tym, czym jest hipoglikemia oraz o tym, jak ją leczyć.

Możliwe są wszystkie sporty, ale niektóre dają dodatkowe korzyści przy prowadzeniu glikemii [4]. Umiarkowany wysiłek tlenowy (szybki marsz, pływanie o małej intensywności, długodystansowa jazda na rowerze) obniża glikemię w sposób przewidywalny i łatwy do opanowania. Trening siłowy z umiarkowanym obciążeniem utrzymuje masę mięśniową (duży zbiornik glukozy) i w dłuższym czasie poprawia wrażliwość na insulinę [5]. Joga, pilates i tai-chi łączą korzyści metaboliczne ze zmniejszeniem stresu i lepszą równowagą.

Sporty zespołowe (koszykówka, piłka nożna, tenis) dają motywację społeczną, ale wymagają złożonych strategii dostosowania do zmiennej intensywności wysiłku [1]. Sporty ekstremalne (alpinizm, nurkowanie, skoki spadochronowe) wymagają szczególnych zasad bezpieczeństwa i długiego doświadczenia w prowadzeniu cukrzycy [3]. Pływanie stwarza wyjątkowe trudności, bo sensor glukozy nie przesyła danych pod wodą, dostęp do węglowodanów jest ograniczony, a objawy hipoglikemii mogą być zamaskowane [2]. Wybieraj sporty, które lubisz i będziesz uprawiać regularnie. Regularność ma znaczenie, bo z czasem uczysz się, jak odpowiadasz w różnych sytuacjach.

Większość sensorów glukozy jest odporna na pot i umiarkowane uderzenia, ale przy sportach kontaktowych albo wodnych potrzebuje dodatkowej ochrony [2]. Przy pływaniu większość modeli sensorów przejściowo traci pod wodą łączność Bluetooth, ale nadal zapisuje dane, które synchronizują się po wyjściu. Sprawdź trend przed rozpoczęciem wysiłku, a w jego trakcie kontroluj sensor co 20 minut, zwłaszcza przy sportach wytrzymałościowych [4].

Kalibracja w dniu, w którym wykonano już intensywny wysiłek, może być zaburzona przez odwodnienie albo wahania ukrwienia tkanek [12]. Ucisk okolicy sensora (przez sprzęt albo określone pozycje) może czasem dawać fałszywie niskie odczyty [13]. W takiej sytuacji ostrożnie zdejmij nacisk z sensora i sprawdź glikemię glukometrem. Ustaw alarmy nieco wyżej, żeby dać sobie czas na reakcję w trakcie wysiłku [4]. Po sporcie sensor może wykazywać dłuższe opóźnienie, dopóki krążenie obwodowe całkiem się nie unormuje [12].