Insulite – o que se vê ao microscópio no pâncreas atacado

A insulite é a inflamação dos ilhéus de Langerhans, os pequenos grupos de células do teu pâncreas que contêm as células beta produtoras de insulina. O termo descreve o fenómeno pelo qual algumas células do sistema imunitário (glóbulos brancos do sangue) se reúnem à volta de um ilhéu. Depois penetram no seu interior para atacar as células beta. A insulite é considerada a marca distintiva da DM1. É um sinal visível ao microscópio de que o teu sistema imunitário se virou contra as tuas próprias células produtoras de insulina [1].

Segundo os critérios internacionais de consenso, fala-se de insulite quando pelo menos três ilhéus contêm cada um um limiar mínimo de 15 células imunitárias (marcadas com CD45, uma proteína da superfície das células imunitárias). O infiltrado inflamatório deve ser composto predominantemente por linfócitos [1]. O número de células envolvidas é pequeno, porque a insulite da DM1 é uma inflamação discreta, difícil de observar. Por isso, esta lesão foi durante muito tempo difícil de definir e de encontrar.

Um ilhéu atacado pelo sistema imunitário vê-se ao microscópio como um novelo rodeado por células pequenas e escuras, as células do sistema imunitário. Estas apinham-se na margem do ilhéu e por vezes penetram no seu interior. Os médicos distinguem duas situações. No ataque ligeiro (peri-insulite), as células imunitárias mantêm-se sobretudo na periferia do ilhéu. No ataque avançado, espalham-se entre as células funcionais do interior. A maior parte das células imunitárias permanece na margem do ilhéu e relativamente poucas tocam diretamente nas células beta. O ilhéu atacado cora progressivamente cada vez mais fracamente para a insulina, sinal de que está a perder as suas células beta [2].

Uma característica típica é o ilhéu esvaziado de células produtoras de insulina. Conserva, contudo, os seus outros tipos de células, como as células alfa (que produzem glucagina) e as células delta (que produzem somatostatina). Estes ilhéus são mais pequenos e já não coram para a insulina. O ataque imunitário recua depois de as células beta terem sido completamente destruídas, de modo que os ilhéus esvaziados parecem calmos, sem inflamação. Num pâncreas com DM1 existe um mosaico: alguns ilhéus parecem normais e cheios de insulina, outros estão ativamente inflamados, e muitos estão esvaziados de células beta, como mostra a figura abaixo [2].

O infiltrado é dominado pelos linfócitos T, sendo os mais numerosos os linfócitos T citotóxicos (CD8+), que atacam diretamente as células beta. Participam em menor número macrófagos, linfócitos T auxiliares, linfócitos B, plasmócitos, raros linfócitos T reguladores e ocasionalmente células natural killer [3]. Os linfócitos B são raros na insulite precoce e tornam-se mais numerosos à medida que progride a destruição das células beta. São mais abundantes nas crianças diagnosticadas antes dos 7 anos.

Um aspeto surpreendente é que a insulite humana é uma inflamação de baixa intensidade. O número real de células infiltradas é modesto, muito menor do que a inflamação dramática observada nos animais de laboratório ou noutras doenças autoimunes [3]. Esta discrição é uma das razões pelas quais a insulite foi durante muito tempo difícil de reconhecer e foi considerada uma lesão evasiva. O ataque é tão fraco que pode passar despercebido num exame comum.

O processo de insulite não está distribuído de forma uniforme por todo o pâncreas, mas surge num padrão «dálmata», sob a forma de pequenas manchas. O pâncreas está organizado anatomicamente em lóbulos, e a doença tende a afetar um lóbulo inteiro de uma só vez. Um lóbulo cheio de ilhéus esvaziados de células beta pode ficar mesmo ao lado de um lóbulo cujos ilhéus parecem quase normais, cheios de insulina. No início clínico (estádio 3), a perda de células beta é grave na maioria dos lóbulos, mas podem persistir lóbulos vizinhos com um número quase normal de células beta [4].

Não se sabe totalmente por que é que isto acontece. A principal hipótese é que o processo autoimune avança lóbulo a lóbulo. A causa poderá estar na forma como os vasos sanguíneos, os nervos e os canais se organizam dentro do pâncreas [4]. Esta distribuição sob a forma de manchas dispersas tem uma consequência prática importante. Uma amostra pequena, por exemplo uma biópsia de uma única zona, poderia calhar num lóbulo não atingido pela inflamação e falhar completamente o diagnóstico de insulite.

O princípio de base é que o sistema imunitário ataca os ilhéus que ainda contêm células beta. Os estudos do pâncreas mostram que a insulite afeta sobretudo os ilhéus que contêm insulina (cerca de um terço deles). Os ilhéus esvaziados de células beta são quase totalmente poupados [5]. Uma vez que um ilhéu perdeu as suas células beta, as células do sistema imunitário perdem o seu alvo e vão-se embora, deixando esse ilhéu intacto daí em diante.

Um ilhéu sem células beta torna-se praticamente invisível para o ataque imunitário e pode persistir assim por tempo indefinido. Além disso, existem também ilhéus que conservam as suas células beta sem ainda terem sido encontrados pelo sistema imunitário. Estes mecanismos explicam a diversidade do aspeto dos ilhéus dentro de um mesmo pâncreas. A inflamação associada ao ataque imunitário desloca-se de forma irregular, evitando os ilhéus esvaziados de células beta [5].

A maior parte da informação sobre o tecido pancreático humano provém de fragmentos colhidos de dadores de órgãos falecidos. O pâncreas de uma pessoa viva é muito difícil de examinar. Existem redes internacionais oficiais que recolhem pâncreas de dadores falecidos. Estes tiveram DM1 ou tinham apenas autoanticorpos, sem terem ainda desenvolvido a doença (estádios 1 e 2). As redes distribuem depois o tecido gratuitamente aos investigadores de todo o mundo [6]. Uma coleção histórica conserva também tecido proveniente sobretudo de crianças falecidas perto do momento do diagnóstico.

Estas coleções de tecidos trouxeram à luz o facto de a insulite ser real, discreta e distribuída sob a forma de muitas manchas irregulares por todo o pâncreas. Foi possível observar diretamente como a perda de células beta é lobular, coexistindo ilhéus esvaziados com ilhéus cheios de insulina. O ataque visa sobretudo os ilhéus que ainda contêm insulina [6]. É de notar, contudo, que as amostras estudadas a nível internacional provêm de um número relativamente reduzido de dadores.

O estudo de referência é um programa de investigação da Noruega (DiViD). A equipa colheu pequenos fragmentos da cauda do pâncreas de alguns adultos jovens, apenas algumas semanas após o diagnóstico de DM1. Havia a suspeita de que o tecido de dadores falecidos, colhido algumas horas após a morte, não refletisse fielmente o órgão vivo. Estas biópsias ofereceram, assim, uma imagem única do pâncreas vivo, logo no início da doença [7].

O estudo confirmou que os critérios de insulite estavam cumpridos em todos os pacientes, sendo as células infiltradas sobretudo linfócitos T situados à volta dos ilhéus (peri-insulite). Estava ainda presente uma reserva importante de ilhéus cheios de insulina, alguns completamente normais e capazes de secretar insulina [7]. O programa mostrou, no entanto, também os riscos: foi interrompido devido a complicações graves, hemorragia e fuga de suco pancreático. Por isso, tais biópsias não podem tornar-se um procedimento de rotina.

Não. A idade em que a doença surge influencia fortemente o aspeto da insulite, existindo em geral dois padrões. Nas crianças diagnosticadas antes dos 7 anos aproximadamente, a insulite é mais agressiva e afeta uma maior proporção de ilhéus. É rica em linfócitos B e associa-se a uma perda rápida, quase completa, das células beta. Nas diagnosticadas aos 13 anos ou mais tarde, a insulite é mais ligeira, contém poucos linfócitos B e deixa intactos muitos mais ilhéus cheios de insulina [8]. As diagnosticadas entre os 7 e os 12 anos podem apresentar as características de qualquer um dos dois padrões.

Uma consequência prática importante é que os pacientes com início em idades mais avançadas conservam no diagnóstico uma parte importante dos ilhéus produtores de insulina. Nestes pacientes pesa, portanto, mais o défice de função do que a perda absoluta de células beta [8]. Esta diferença tem implicações para o tratamento, porque as terapias que visam os linfócitos B poderiam atuar de forma diferente nos dois grupos. Observações da população pediátrica mostram, aliás, que uma idade mais jovem no início se associa a uma forma mais grave da doença e a uma inflamação pancreática mais marcada [9].

Sim. A insulite é mais intensa e mais frequente perto do diagnóstico, sobretudo nos jovens. Hoje é claro, porém, que o ataque autoimune é crónico e pode continuar, com intensidade reduzida, durante anos. No tecido de dadores encontraram-se insulite e ilhéus sobreviventes cheios de insulina muitos anos após o diagnóstico. A presença de células beta juntamente com insulite alguns anos após o início mostra que a autoimunidade insular persiste muito para além do diagnóstico [5].

Esta persistência muda a forma como entendemos a DM1: não se trata de um único acontecimento destrutivo que termina no diagnóstico, mas de um processo contínuo e dinâmico. Enquanto restarem ilhéus que contenham insulina, eles permanecem alvos possíveis, de modo que o ataque imunitário continua, é certo que com intensidade muito baixa [4]. Este carácter crónico é, no entanto, encorajador, porque significa que pode existir uma janela prolongada durante a qual as células beta sobreviventes poderiam ser protegidas ou salvas por um tratamento.

De forma notável, sim. Existe um estudo dedicado a pessoas que vivem com diabetes insulinodependente há 50 anos ou mais (Joslin Medalist Study). Mostrou que uma grande parte delas ainda produz uma quantidade detetável de péptido C. Esta é a molécula libertada juntamente com a insulina, ou seja, a prova de que o organismo ainda fabrica uma quantidade muito pequena da sua própria insulina. Algumas destas pessoas respondem mesmo a uma refeição com um aumento do péptido C. Assim caiu a convicção de que as células beta estariam destruídas por completo e de forma uniforme [10].

O exame do pâncreas nestas pessoas confirmou a observação também ao nível do tecido: todos os pâncreas examinados conservavam células beta produtoras de insulina, isoladas ou em pequenos grupos [10] [11]. Algumas células apresentavam tanto sinais de morte celular como sinais de divisão. Isso sugere um equilíbrio contínuo entre o desaparecimento e a renovação das células beta, mesmo após décadas de doença. A implicação é profunda. Mesmo algumas poucas células beta podem sobreviver e renovar-se durante dezenas de anos. Se assim é, as estratégias para as proteger ou multiplicar poderiam ser úteis mesmo em quem tem diabetes de longa evolução.

Existem três razões sólidas. Em primeiro lugar, o pâncreas é um órgão perigoso de biopsar, por estar cheio de enzimas digestivas. Uma incisão arrisca a fuga de suco pancreático, com inflamação do pâncreas e hemorragias importantes. Em segundo lugar, a insulite tem uma distribuição lobular, sob a forma de manchas. Uma amostra pequena pode calhar facilmente numa zona intacta e pode dar então um resultado falso negativo. Uma única biópsia fica assim inconclusiva.

Em terceiro lugar, a biópsia é pura e simplesmente inútil para o diagnóstico. A DM1 diagnostica-se clinicamente e confirma-se através de análises de sangue, como os autoanticorpos e a medição do péptido C. As recomendações atuais constroem o diagnóstico e o estadiamento sobre os sinais clínicos, sobre a glicemia e a HbA1c, sobre os autoanticorpos e nunca sobre o exame do tecido pancreático [12]. Seria injustificado submeter um paciente a um procedimento cirúrgico arriscado para confirmar algo a que uma análise de sangue já respondeu. Por isso, a biópsia permanece reservada à investigação.