Zrozumieć cukrzycę ciążową: przyczyny i opieka

Cukrzyca ciążowa to postać cukrzycy, która pojawia się po raz pierwszy w 2. albo 3. trymestrze ciąży [1]. Twój organizm wytwarza insulinę, ale hormony wydzielane przez łożysko częściowo blokują jej działanie. Gdy trzustka nie potrafi wytworzyć dość insuliny, by wyrównać tę zwiększoną oporność, glikemia rośnie powyżej wartości prawidłowych [2].

Proces rozwija się stopniowo, w miarę jak łożysko rośnie i uwalnia coraz większe ilości hormonów diabetogennych, czyli hormonów podnoszących glikemię [1]. Czynniki takie jak nadmierna masa ciała przed ciążą, wiek powyżej 35 lat i cukrzyca typu 2 w rodzinie zwiększają ryzyko rozwoju tego stanu. Cukrzyca ciążowa może jednak wystąpić także u kobiet bez wyraźnych czynników ryzyka.

Cukrzyca ciążowa różni się zasadniczo od pozostałych typów swoją przejściową przyczyną, swoistą dla ciąży [2]. W cukrzycy typu 1 układ odpornościowy niszczy komórki wytwarzające insulinę, a zniszczenie to jest trwałe. W cukrzycy typu 2 organizm staje się oporny na insulinę przez kilka lat, z powodu trybu życia i predyspozycji genetycznej.

W cukrzycy ciążowej insulinooporność wywołują hormony łożyskowe i zwykle ustępuje ona po porodzie [1]. Nie jest to choroba autoimmunologiczna ani nie wiąże się z niszczeniem komórek beta trzustki, czyli komórek trzustki wytwarzających insulinę. Leczenie potrzebne jest zwykle tylko w czasie ciąży, choć ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w późniejszym czasie pozostaje zwiększone, jak pokazuje rysunek poniżej [3].

Przed ciążą trzustka wytwarzała dość insuliny na potrzeby organizmu. Nie było hormonów łożyskowych zaburzających działanie insuliny. Organizm utrzymywał równowagę między wytwarzaniem insuliny a zapotrzebowaniem komórek na glukozę [4].

Ciąża wymaga od organizmu więcej energii i zmienia sposób, w jaki organizm zużywa glukozę. Hormony łożyskowe stopniowo zwiększają insulinooporność, a trzustka musi podwoić, a nawet potroić wytwarzanie insuliny [1]. Gdy ta zdolność przystosowania zostaje przekroczona, pojawia się hiperglikemia, czyli cukrzyca ciążowa.

Cukrzyca ciążowa jest z definicji stanem przejściowym, który w większości przypadków ustępuje po porodzie [2]. Gdy łożysko zostaje wydalone, hormony odpowiedzialne za insulinooporność szybko znikają [1]. Glikemia zwykle wraca do prawidłowych wartości w ciągu pierwszych godzin albo dni po porodzie.

Przejściowa nie znaczy jednak bez odległych następstw. Kobiety, które przebyły cukrzycę ciążową, pozostają zagrożone cukrzycą typu 2. U 30-50% z nich cukrzyca typu 2 rozwija się w ciągu kolejnych 15-20 lat, a ryzyko w ciągu życia może sięgać 60% [3]. Dlatego kontrola glikemii po porodzie i zdrowy tryb życia mają zasadnicze znaczenie w zapobieganiu cukrzycy typu 2.

Cukrzyca ciążowa pojawia się najczęściej w drugim trymestrze, zwykle między 24. a 28. tygodniem ciąży [2]. To okres, w którym łożysko osiąga rozmiar wystarczający do wytwarzania znaczących ilości hormonów diabetogennych. Właśnie dlatego test tolerancji glukozy (OGTT) wykonuje się w tym przedziale [3].

W trzecim trymestrze insulinooporność nadal rośnie, w wolniejszym tempie, i osiąga szczyt w 32.-36. tygodniu [1]. Część przypadków cukrzycy ciążowej rozpoznaje się później, jeśli standardowe badanie przesiewowe wypadło ujemnie, ale czynniki ryzyka pozostają i ujawniają się w dalszym przebiegu. Wartość glikemii w zakresie cukrzycy, stwierdzona już w pierwszym trymestrze, w większości przypadków oznacza cukrzycę istniejącą wcześniej, niewykrytą przed ciążą, a nie wywołaną ciążą.

Cukrzyca ciążowa dotyczy 10-14% ciąż na świecie, z różnicami zależnymi od badanej populacji i od zastosowanych kryteriów rozpoznania [5]. Częstość znacząco różni się między regionami i jest większa na Bliskim Wschodzie, w Afryce Północnej i w Azji Południowo-Wschodniej [2]. Dla Ciebie liczba ta oznacza, że test tolerancji glukozy w 24.-28. tygodniu należy do rutynowej opieki nad ciążą, a nie jest działaniem zarezerwowanym dla kobiet z grupy ryzyka.

W ostatnich dziesięcioleciach zapadalność na cukrzycę ciążową stale rośnie, równolegle ze światową epidemią otyłości [2]. Przyczyniają się do tego zmiany trybu życia, późniejszy wiek matek i rosnąca częstość otyłości. Ujednolicenie kryteriów rozpoznania zaproponowanych przez IADPSG (międzynarodową grupę ekspertów w dziedzinie cukrzycy i ciąży) pozwoliło dokładniej oszacować częstość tego stanu na świecie [5].

Kilka hormonów wydzielanych przez łożysko zaburza działanie insuliny [4]. Główną rolę odgrywa ludzki laktogen łożyskowy (hPL): zwiększa insulinooporność, bo uruchamia lipolizę, czyli rozkład zapasowego tłuszczu, i uwalnia do krwi wolne kwasy tłuszczowe [1]. Do zmniejszenia wrażliwości tkanek na insulinę przyczyniają się też progesteron i estrogeny.

Kortyzol, hormon wytwarzany przez nadnercza, również rośnie w ciąży i nasila insulinooporność, działając na receptory glikokortykosteroidowe, czyli miejsca w komórkach, przez które wywiera swój wpływ [6]. Łożyskowy hormon wzrostu i leptyna dopełniają ten złożony obraz hormonalny, który obciąża zdolność trzustki do wydzielania insuliny [4].

Tak, cukrzyca ciążowa może teoretycznie wystąpić w każdej ciąży, również u kobiet bez widocznych czynników ryzyka. Ryzyko jest jednak znacznie większe, jeśli cukrzyca ciążowa wystąpiła w poprzedniej ciąży [7]. U 30-50% kobiet, u których wystąpiła, cukrzyca ciążowa pojawi się ponownie w kolejnej ciąży, a w populacjach wysokiego ryzyka odsetki te są jeszcze większe [8].

Inne czynniki zwiększające prawdopodobieństwo to nadmierna masa ciała, wiek powyżej 35 lat, cukrzyca typu 2 w rodzinie oraz zespół policystycznych jajników [3]. To, że jedna ciąża przebiegła bez cukrzycy ciążowej, nie gwarantuje, że kolejne będą takie same. Każdą ciążę trzeba prowadzić indywidualnie, a badanie glikemii pozostaje obowiązkowe.

Łożysko wpływa na metabolizm glukozy po to, by zapewnić płodowi stały dopływ składników odżywczych [6]. Płód zależy w rozwoju i wzrastaniu wyłącznie od glukozy matki, bo nie potrafi sam wytworzyć tego, czego potrzebuje. Zwiększając insulinooporność matki, łożysko kieruje więcej glukozy do krążenia płodu [4].

Mechanizm ten jest przystosowaniem ewolucyjnym, które działa dobrze, dopóki trzustka matki potrafi to wyrównać [6]. Łożysko działa jak złożony narząd wydzielania wewnętrznego, wydzielając hormony przebudowujące metabolizm matki. Gdy przebudowa ta przekracza możliwości przystosowawcze matki, wynikiem jest cukrzyca ciążowa [1].

Po wydaleniu łożyska hormony odpowiedzialne za insulinooporność szybko znikają z krążenia [1]. W większości przypadków glikemia wraca do normy w ciągu pierwszych godzin albo dni po porodzie. Leczenie insuliną albo doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi zwykle przerywa się zaraz po porodzie; moment i sama decyzja należą jednak do zespołu leczącego, który dalej kontroluje glikemię [2].

Konieczne jest jednak wykonanie testu tolerancji glukozy 4-12 tygodni po porodzie, żeby potwierdzić, że problem ustąpił [3]. Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 pozostaje zwiększone w dłuższym czasie, dlatego zaleca się coroczną kontrolę przez wiele lat. Karmienie piersią, utrzymanie prawidłowej masy ciała i regularna aktywność fizyczna mogą znacznie zmniejszyć ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u matki, która przebyła cukrzycę ciążową [9].