📘 Compreender a diabetes gestacional

A diabetes gestacional é uma forma de diabetes mellitus que aparece pela primeira vez no segundo ou terceiro trimestre da gravidez [1]. O teu corpo produz insulina, mas as hormonas secretadas pela placenta bloqueiam parcialmente a sua ação. Quando o teu pâncreas não consegue produzir insulina suficiente para compensar esta resistência aumentada, a tua glicemia aumenta acima dos valores normais [2].

O processo ocorre gradualmente, à medida que a placenta cresce e liberta quantidades cada vez maiores de hormonas diabetogénicas [1]. Fatores como excesso de peso antes da gravidez, idade acima dos 25 anos e histórico familiar de diabetes tipo 2 aumentam o risco de desenvolver esta condição. No entanto, a diabetes gestacional pode aparecer mesmo em mulheres sem fatores de risco evidentes.

A diabetes gestacional difere fundamentalmente dos outros tipos pela sua causa temporária e específica da gravidez [2]. Na diabetes tipo 1, o sistema imunitário destrói as células produtoras de insulina, e esta destruição é permanente. Na diabetes tipo 2, o corpo torna-se resistente à insulina ao longo de vários anos devido ao estilo de vida e à predisposição genética.

Na diabetes gestacional, a resistência à insulina é causada pelas hormonas placentárias e desaparece geralmente após o parto [1]. Não é uma doença autoimune e não envolve a destruição das células beta pancreáticas. O tratamento é necessário geralmente apenas durante a gravidez, embora o risco de desenvolver posteriormente diabetes tipo 2 permaneça aumentado [3].

Antes da gravidez, o teu pâncreas produzia insulina suficiente para as necessidades do corpo. Não existiam hormonas placentárias que interferissem com a ação da insulina. O teu organismo mantinha um equilíbrio entre a produção de insulina e a necessidade de glucose das tuas células [4].

A gravidez cria uma procura metabólica adicional por parte do organismo. As hormonas placentárias aumentam progressivamente a resistência à insulina, e o pâncreas tem de duplicar ou até triplicar a sua produção de insulina [1]. Se esta capacidade de adaptação for ultrapassada, aparece a hiperglicemia, ou seja, a diabetes gestacional.

A diabetes gestacional é por definição uma condição temporária, que se resolve na maioria dos casos após o parto [2]. Quando a placenta é expulsa, as hormonas responsáveis pela resistência à insulina desaparecem rapidamente [1]. A glicemia volta geralmente aos valores normais nos primeiros dias após o parto.

No entanto, temporário não significa sem consequências a longo prazo. Entre 30% e 50% das mulheres com histórico de diabetes gestacional desenvolverão diabetes tipo 2 nos próximos 15-20 anos, e o risco ao longo da vida pode atingir até 60% [3]. Por isso, a monitorização da glicemia após o parto e a adoção de um estilo de vida saudável são essenciais para a prevenção da diabetes tipo 2.

A diabetes gestacional aparece mais frequentemente no segundo trimestre, geralmente entre as semanas 24 e 28 de gravidez [2]. Este é o período em que a placenta atinge um tamanho suficiente para produzir quantidades significativas de hormonas diabetogénicas. Por isso, o teste de tolerância à glucose (PTGO) é realizado justamente neste intervalo [3].

No terceiro trimestre, a resistência à insulina continua a aumentar posteriormente, com um ritmo mais lento e atinge o máximo nas semanas 32-36 [1]. Alguns casos de diabetes gestacional são diagnosticados mais tarde, se o rastreio padrão foi negativo, mas os fatores de risco persistem e se expressam mais tarde. O diagnóstico de diabetes no primeiro trimestre é de facto uma diabetes pré-existente, não diagnosticada antes da gravidez.

A diabetes gestacional afeta entre 10% e 14% das gravidezes a nível global, com variações em função da população estudada e dos critérios de diagnóstico utilizados [5]. A prevalência varia significativamente entre regiões, sendo maior no Médio Oriente, Norte de África e Sudeste Asiático [2].

Nas últimas décadas, a incidência da diabetes gestacional aumentou constantemente, paralelamente à epidemia global de obesidade [2]. As modificações do estilo de vida, a idade materna mais avançada e o aumento da prevalência da obesidade contribuem todos para esta tendência. A standardização dos critérios de diagnóstico IADPSG permitiu uma estimativa global mais precisa desta condição [5].

Várias hormonas secretadas pela placenta interferem com a ação da insulina [4]. A hormona lactogénica placentária (hPL) é a principal culpada, aumentando a resistência à insulina através da estimulação da lipólise e da libertação de ácidos gordos livres na circulação [1]. A progesterona e o estrogénio contribuem também para a redução da sensibilidade dos tecidos à insulina.

O cortisol, produzido especialmente pelas glândulas suprarrenais, aumenta também na gravidez e amplifica a resistência à insulina através da ativação dos recetores glucocorticoides [6]. A placenta produz uma enzima que aumenta o nível local de cortisol. A hormona de crescimento placentária e a leptina completam este quadro hormonal complexo, que pressiona a capacidade do pâncreas de secretar insulina [4].

Sim, a diabetes gestacional pode aparecer teoricamente em qualquer gravidez, inclusive em mulheres sem fatores de risco aparentes. No entanto, o risco é significativamente maior se tiveste diabetes gestacional numa gravidez anterior [7]. Entre 30% e 50% das mulheres afetadas desenvolverão novamente esta condição nas gravidezes subsequentes, com taxas mais elevadas nas populações de risco acrescido [8].

Outros fatores que aumentam a probabilidade incluem excesso de peso, idade acima dos 35 anos, histórico familiar de diabetes tipo 2 e síndrome dos ovários poliquísticos [3]. O facto de teres tido uma gravidez sem diabetes gestacional não garante que as próximas gravidezes serão iguais. Cada gravidez deve ser monitorizada individualmente, e o teste da glicemia permanece obrigatório.

A placenta influencia o metabolismo da glucose para assegurar um aporte contínuo de nutrientes ao feto [6]. O feto depende exclusivamente da glucose materna para crescimento e desenvolvimento, não sendo capaz de produzir sozinho o necessário. Através do aumento da resistência à insulina da mãe, a placenta dirige mais glucose para a circulação fetal [4].

Este mecanismo é uma adaptação evolutiva que funciona perfeitamente quando o pâncreas materno pode compensar [6]. A placenta age como um órgão endócrino complexo, secretando hormonas que reconfiguram o metabolismo materno. Quando esta reconfiguração ultrapassa a capacidade de adaptação da mãe, o resultado é a diabetes gestacional [1].

Após a eliminação da placenta, as hormonas responsáveis pela resistência à insulina desaparecem rapidamente da circulação [1]. Na maioria dos casos, a glicemia volta ao normal nas primeiras horas ou dias após o parto. O tratamento com insulina ou antidiabéticos orais é geralmente interrompido imediatamente após o parto, com monitorização das glicemias [2].

No entanto, é essencial efetuar um teste de tolerância à glucose 6-12 semanas após o parto, para confirmar a resolução do problema [3]. O risco de desenvolver diabetes tipo 2 permanece aumentado a longo prazo, motivo pelo qual se recomenda controlo anual a longo prazo. A amamentação, a manutenção de um peso normal e a atividade física regular podem reduzir significativamente o risco de desenvolver DM tipo 2 numa mãe com histórico de DG gestacional [9].