Capire il diabete gestazionale: cause e assistenza

Il diabete gestazionale è una forma di diabete mellito che compare per la prima volta nel 2° o nel 3° trimestre di gravidanza [1]. Il tuo corpo produce insulina, ma gli ormoni secreti dalla placenta ne bloccano in parte l'azione. Quando il pancreas non riesce a produrre abbastanza insulina per compensare questa resistenza aumentata, la glicemia sale sopra i valori normali [2].

Il processo si sviluppa gradualmente, man mano che la placenta cresce e rilascia quantità sempre maggiori di ormoni diabetogeni, cioè ormoni che alzano la glicemia [1]. Fattori come un eccesso di peso prima della gravidanza, un'età superiore a 35 anni e una storia familiare di diabete di tipo 2 aumentano il rischio di sviluppare questa condizione. Il diabete gestazionale può però comparire anche in donne senza fattori di rischio evidenti.

Il diabete gestazionale differisce in modo fondamentale dagli altri tipi per la sua causa temporanea, specifica della gravidanza [2]. Nel diabete di tipo 1 il sistema immunitario distrugge le cellule che producono insulina, e questa distruzione è permanente. Nel diabete di tipo 2 il corpo diventa resistente all'insulina nell'arco di più anni, per lo stile di vita e la predisposizione genetica.

Nel diabete gestazionale l'insulino-resistenza è causata dagli ormoni placentari e di solito sparisce dopo il parto [1]. Non è una malattia autoimmune e non comporta la distruzione delle cellule beta del pancreas, cioè delle cellule del pancreas che producono insulina. Il trattamento in genere serve solo durante la gravidanza, anche se il rischio di sviluppare più avanti un diabete di tipo 2 resta aumentato, come mostra la figura qui sotto [3].

Prima della gravidanza il tuo pancreas produceva abbastanza insulina per i bisogni del corpo. Non c'erano ormoni placentari a interferire con l'azione dell'insulina. Il corpo manteneva un equilibrio tra la produzione di insulina e il fabbisogno di glucosio delle cellule [4].

La gravidanza chiede al corpo più energia e cambia il modo in cui il corpo usa il glucosio. Gli ormoni placentari aumentano progressivamente l'insulino-resistenza, e il pancreas deve raddoppiare o addirittura triplicare la produzione di insulina [1]. Se questa capacità di adattamento viene superata, compare l'iperglicemia, cioè il diabete gestazionale.

Il diabete gestazionale è per definizione una condizione temporanea, che si risolve nella maggior parte dei casi dopo il parto [2]. Quando la placenta viene espulsa, gli ormoni responsabili dell'insulino-resistenza spariscono rapidamente [1]. La glicemia torna di solito a valori normali entro le prime ore o i primi giorni dopo il parto.

Temporaneo non significa però senza conseguenze a lungo termine. Le donne con una storia di diabete gestazionale restano a rischio di diabete di tipo 2. Tra il 30 e il 50% di loro sviluppa un diabete di tipo 2 nei 15-20 anni successivi, e il rischio nel corso della vita può arrivare fino al 60% [3]. Per questo il monitoraggio della glicemia dopo il parto e l'adozione di uno stile di vita sano sono essenziali per prevenire il diabete di tipo 2.

Il diabete gestazionale compare più spesso nel secondo trimestre, di solito tra la 24ª e la 28ª settimana di gravidanza [2]. È il periodo in cui la placenta raggiunge dimensioni sufficienti a produrre quantità significative di ormoni diabetogeni. Proprio per questo il test di tolleranza al glucosio (OGTT) si esegue in questo intervallo [3].

Nel terzo trimestre l'insulino-resistenza continua a salire, con un ritmo più lento, e raggiunge il picco nelle settimane 32-36 [1]. Alcuni casi di diabete gestazionale si diagnosticano più tardi, se lo screening standard è risultato negativo ma i fattori di rischio persistono e si esprimono più avanti. Un valore di glicemia nell'intervallo del diabete, riscontrato già nel primo trimestre, nella maggior parte dei casi significa un diabete preesistente non individuato prima della gravidanza, non uno causato dalla gravidanza.

Il diabete gestazionale riguarda tra il 10 e il 14% delle gravidanze nel mondo, con variazioni a seconda della popolazione studiata e dei criteri diagnostici usati [5]. La prevalenza varia in modo significativo tra le regioni, ed è più alta in Medio Oriente, Nord Africa e Sud-Est asiatico [2]. Per te questo dato significa che il test di tolleranza al glucosio nelle settimane 24-28 fa parte dell'assistenza di routine in gravidanza, non è una misura riservata alle donne a rischio.

Negli ultimi decenni l'incidenza del diabete gestazionale è cresciuta costantemente, in parallelo con l'epidemia globale di obesità [2]. I cambiamenti dello stile di vita, un'età materna più avanzata e la crescente prevalenza dell'obesità contribuiscono tutti a questa tendenza. La standardizzazione dei criteri diagnostici proposti dall'IADPSG (un gruppo internazionale di esperti in diabete e gravidanza) ha permesso una stima globale più accurata di questa condizione [5].

Più ormoni secreti dalla placenta interferiscono con l'azione dell'insulina [4]. Il lattogeno placentare umano (hPL) ha il ruolo principale: aumenta l'insulino-resistenza perché attiva la lipolisi, cioè la demolizione del grasso di deposito, e immette acidi grassi liberi nel sangue [1]. Anche il progesterone e gli estrogeni contribuiscono a ridurre la sensibilità dei tessuti all'insulina.

Anche il cortisolo, l'ormone prodotto dalle ghiandole surrenali, sale in gravidanza e amplifica l'insulino-resistenza agendo sui recettori dei glucocorticoidi, cioè sui punti delle cellule attraverso cui esercita il suo effetto [6]. L'ormone della crescita placentare e la leptina completano questo quadro ormonale complesso, che mette sotto pressione la capacità del pancreas di secernere insulina [4].

Sì, il diabete gestazionale può teoricamente comparire in qualsiasi gravidanza, anche in donne senza fattori di rischio apparenti. Il rischio è però nettamente più alto se hai avuto un diabete gestazionale in una gravidanza precedente [7]. Tra il 30 e il 50% delle donne colpite svilupperà di nuovo un diabete gestazionale in una gravidanza successiva, con tassi più alti nelle popolazioni ad alto rischio [8].

Altri fattori che aumentano la probabilità sono un eccesso di peso, un'età superiore a 35 anni, una storia familiare di diabete di tipo 2 e la sindrome dell'ovaio policistico [3]. Il fatto che tu abbia avuto una gravidanza senza diabete gestazionale non garantisce che le gravidanze successive saranno uguali. Ogni gravidanza va seguita individualmente, e il test della glicemia resta obbligatorio.

La placenta influenza il metabolismo del glucosio per assicurare un apporto continuo di nutrienti al feto [6]. Il feto dipende esclusivamente dal glucosio materno per la sua crescita e il suo sviluppo, perché non può produrre da solo quello che gli serve. Aumentando l'insulino-resistenza della madre, la placenta indirizza più glucosio verso la circolazione fetale [4].

Questo meccanismo è un adattamento evolutivo che funziona bene finché il pancreas materno riesce a compensare [6]. La placenta agisce come un organo endocrino complesso, che secerne ormoni capaci di riconfigurare il metabolismo della madre. Quando questa riconfigurazione supera la capacità di adattamento della madre, il risultato è il diabete gestazionale [1].

Dopo l'espulsione della placenta, gli ormoni responsabili dell'insulino-resistenza spariscono rapidamente dalla circolazione [1]. Nella maggior parte dei casi la glicemia torna normale entro le prime ore o i primi giorni dopo il parto. Il trattamento con insulina o con antidiabetici per bocca si sospende di solito subito dopo il parto; il momento e la decisione spettano però alla tua équipe medica, che continua a controllare la tua glicemia [2].

È comunque essenziale eseguire un test di tolleranza al glucosio 4-12 settimane dopo il parto, per confermare che il problema si sia risolto [3]. Il rischio di sviluppare un diabete di tipo 2 resta aumentato nel lungo termine, per questo si raccomanda un controllo annuale a lungo termine. L'allattamento al seno, il mantenimento di un peso normale e un'attività fisica regolare possono ridurre molto il rischio di sviluppare un diabete di tipo 2 in una madre con una storia di diabete gestazionale [9].