📘 Monitorização contínua da glicemia

O sensor de monitorização contínua da glicemia (CGM) é um pequeno dispositivo médico que mede automaticamente a concentração de glucose no líquido intersticial a cada 1-5 minutos, 24 horas por dia [1]. Utiliza um filamento flexível com a enzima gluco-oxidase, introduzido sob a pele. Na interação com a glucose local, gera-se um sinal elétrico proporcional ao nível desta. Ao contrário do glicómetro clássico, que oferece uma fotografia instantânea da glicemia, o sensor mostra um filme contínuo da evolução. O valor atual é acompanhado por setas de tendência.

As informações são transmitidas sem fios para um recetor dedicado ou smartphone, onde se pode ver não apenas o valor atual, mas também o gráfico dos valores anteriores, juntamente com a direção de evolução [1]. Pode-se definir alarmes para diversos limiares de glicemia. É como ter um assistente pessoal que monitoriza a glicemia sem parar e avisa antes de surgirem problemas. A tecnologia utilizada varia entre eletroquímica (a maioria) e fluorescente (sistema implantado).

Os sensores modernos têm uma precisão excelente, com uma diferença média absoluta (MARD) de 9-11% face à glicemia de laboratório, o que significa que estão corretos em mais de 85% das vezes [2]. Na prática, podem-se ver diferenças face ao glicómetro de ±20 mg/dl (1 mmol/L) em glicemias normais e até ±20% em valores extremos [3]. A precisão é melhor no intervalo 70-180 mg/dl (5,6-10 mmol/L) e diminui em hipoglicemias ou hiperglicemias elevadas.

Diferenças surgem também devido ao desfasamento fisiológico de 5-15 minutos entre as modificações no sangue e as do líquido intersticial [4]. O sensor mostra onde estava a glicemia há algum tempo, não onde está agora. Outros fatores que influenciam a precisão incluem as primeiras 24 horas após aplicação (período de estabilização), desidratação, compressão da zona durante o sono ou interferências medicamentosas. Por isso é bom confirmar com o glicómetro de vez em quando ou antes de uma decisão terapêutica major.

O local oficial aprovado para a maioria dos sensores é a parte posterior do braço, pelo menos 5 cm acima do cotovelo, onde a pele é mais fina e as contrações musculares algo menores [5]. A zona deve ser plana, sem cicatrizes ou tatuagens e distante de articulações ou zonas com músculo proeminente. A rotação entre o braço esquerdo e direito em cada mudança de sensor pode melhorar o risco de irritação local.

Como alternativa, o sensor pode também ser colocado no abdómen (evitando 5 cm em torno do umbigo e a linha horizontal de um cinto de calças), face lateral das coxas ou porção superior das nádegas [5]. Os desportistas preferem o abdómen para melhor estabilidade, e as crianças muito pequenas usam mais frequentemente as nádegas, onde têm mais tecido subcutâneo. Importante é escolher geralmente uma zona sobre a qual não se dorme e onde a roupa não esfrega constantemente o sensor.

A duração oficial de funcionamento varia entre 7 e 15 dias para a geração atual de sensores [2]. A exceção notável é o sistema implantado subcutaneamente que funciona 365 dias [6]. Após o período aprovado, o sensor desliga-se automaticamente e não deve ser reiniciado por motivos de segurança e precisão.

A degradação progressiva da enzima utilizada e a formação de uma cápsula fibrosa fina em torno do filamento podem reduzir a precisão das medições nos últimos dias de funcionamento [6]. Algumas pessoas tentam prolongar a utilização com aplicações não oficiais, mas isto não é recomendado medicamente. O custo mensal pressupõe 2-4 sensores dependendo do modelo, o que pode representar um custo importante se não forem comparticipados pelo sistema de saúde.

A maioria dos sensores atuais tem certificação IPX8 ou IP27, o que significa resistência à água para atividades normais, como duche, banho, natação à superfície ou até 1 metro de profundidade durante 30-60 minutos [7]. A temperatura da água não deve exceder 38°C e a pressão do jato de duche não deve ser direcionada diretamente para o sensor. Não é necessário removê-lo ou protegê-lo especialmente para a higiene diária.

Para natação prolongada, mergulhos acima de 1,5 metros ou desportos aquáticos intensos, use pensos transparentes impermeáveis adicionais. A sauna não é recomendada devido à temperatura elevada, que pode deteriorar o componente eletrónico do sensor. Após atividades aquáticas, seque a zona por tamponamento suave, não esfregando, para não enfraquecer o adesivo.

A diferença fundamental é que o sensor mede a concentração de glucose no líquido intersticial, que segue a glicemia sanguínea com um atraso de 5-15 minutos, dependendo da taxa de mudança e qualidade da perfusão tissular (hidratação) [4]. Nos períodos estáveis as diferenças são mínimas (abaixo de 10%), mas após refeições ou durante exercício quando a glicemia muda rapidamente, podem aparecer discrepâncias de 50 mg/dl (2,8 mmol/L) ou maiores [8].

Fatores adicionais que aumentam as diferenças incluem as primeiras 24 horas após aplicação (trauma tissular local), últimas 24 horas antes da expiração (degradação enzimática), desidratação importante (perfusão tissular fraca), compressão do sensor durante o sono (valores falsamente baixos) [8]. Medicamentos como paracetamol ou vitamina C em doses elevadas podem interferir com a medição eletroquímica. Por isso, para decisões críticas (correção de hipoglicemia severa, dose elevada de insulina), confirme com o glicómetro.

Os alarmes standard incluem limiares para hipoglicemia (personalizável entre 60-100 mg/dl), hiperglicemia (120-400 mg/dl) [9]. Alguns sensores têm também alarmes preditivos, que avisam com 30 minutos antes de atingir o limiar definido, baseando-se na tendência atual [10]. Podem-se definir também alarmes para taxa rápida de mudança (quando a glicemia sobe ou desce muito rapidamente). São utilizados mais raramente, geralmente com o objetivo de poder fazer a tempo as correções necessárias. A maioria dos sistemas permite programação diferente para dia e noite.

Os alarmes técnicos incluem perda de sinal (quando o recetor não recebe mais dados), necessidade de calibração, sensor terminado ou erros de funcionamento. O volume e tipo de alerta (som, vibração, ambos) são configuráveis. Importante é encontrar o equilíbrio entre segurança e alarmes excessivos que levam a "fadiga de alertas" e ignorá-los [9].

As setas horizontais (→) indicam estabilidade, com variação abaixo de 1 mg/dl/minuto, o que significa que se podem fazer doses standard de insulina sem ajustes para tendência [11]. As setas oblíquas (↗/↘) mostram mudança moderada. Em 30 minutos a glicemia estará com 30-60 mg/dl (1,7-3,3 mmol/L) mais alta ou mais baixa, necessitando ajustar as doses com ±20% [11]. As setas verticais simples (↑/↓) indicam mudança rápida de 2-3 mg/dl/minuto.

As setas duplas verticais (↑↑/↓↓) sinalizam modificação muito rápida, acima de 3 mg/dl/minuto. A glicemia pode mudar mais de 90 mg/dl em 30 minutos! Nesta situação, adie o bolus de refeição se descer rapidamente ou aumente a dose em 50%, se for uma subida rápida [11]. Aprender a interpretação correta das setas é tão importante como o valor do momento [12].

A aplicação utiliza um dispositivo automático com mola (aplicador), que insere o sensor em menos de um segundo. A maioria das pessoas descreve a sensação como uma picada ligeira ou pressão, menos dolorosa que uma picada para glicemia [13]. O filamento flexível do sensor penetra apenas a camada subcutânea onde há poucos nervos, não o músculo onde doeria.

Após aplicação, o desconforto desaparece em 10 minutos, e na utilização normal não se sente a presença do sensor [13]. Dor persistente, hemorragia contínua ou sensação de queimadura indicam posicionamento incorreto (provavelmente no músculo) e necessita remoção e reaplicação noutra zona. A ansiedade antecipatória é geralmente maior que a dor real na aplicação. Após a primeira aplicação a maioria fica surpreendida quão simples e indolor é o processo.