📘 Bombas de insulina

A bomba de insulina é um dispositivo eletrónico do tamanho de um pequeno telefone, que administra insulina de forma contínua através de um cateter fino e de uma cânula colocada subcutaneamente [1]. Funciona no princípio da substituição completa do pâncreas através da administração de uma taxa basal programável (insulina basal) com débitos de 0,025-2 unidades/hora (para necessidades metabólicas entre refeições), mais bolus ocasionais para cobertura das refeições e correção de hiperglicemias. O motor da bomba empurra um pistão, que por sua vez empurra a insulina do reservatório através do tubo de infusão.

Ao contrário das injeções múltiplas, onde se usam dois tipos de insulina (rápida e lenta), a bomba usa apenas insulina análoga rápida, que através da administração contínua substitui também a insulina basal [1]. O software da bomba pode calcular automaticamente as doses com base em alguns parâmetros programados anteriormente (rácios insulina-carboidratos, fatores de sensibilidade, insulina ativa). O sistema memoriza todas as administrações e permite o download de dados para uma análise detalhada dos padrões glicémicos.

A vantagem principal é a flexibilidade [2]. Pode ter taxas basais diferentes para cada hora do dia (útil para o fenómeno do amanhecer ou turnos noturnos), pode parar temporariamente a insulina para desporto ou pode aumentar a basal para doença. A precisão da dosagem é superior, com um passo de 0,025-0,1 unidades comparado com 0,5-1 unidade nas canetas. Isto é essencial para crianças pequenas ou pessoas muito sensíveis à insulina. A calculadora de bolus integrada tem em conta automaticamente a insulina ativa, prevenindo sobreposições de doses.

A qualidade de vida melhora significativamente através da eliminação de 4-8 injeções diárias (apenas uma inserção a cada 3 dias), liberdade de comer espontaneamente, sem preparação e discrição na administração de um bolus. Estudos realizados com bombas modernas mostram redução da HbA1c, diminuição das hipoglicemias graves e redução da variabilidade glicémica [2]. As desvantagens incluem o custo mais elevado, dependência da tecnologia, visibilidade constante do dispositivo e necessidade de educação técnica específica.

Com certeza. A bomba oferece vantagens importantes para o desporto através da possibilidade de reduzir a taxa basal em 20-80% começando 40-90 minutos antes do exercício, prevenindo eficazmente a hipoglicemia sem consumir hidratos de carbono suplementares [3]. Para desportos de contacto (futebol, artes marciais) ou aquáticos, pode desconectar temporariamente a bomba por uma hora [4]. Pode fazer por exemplo primeiro um bolus de compensação de 50% da basal que vai faltar e acompanhar o efeito. Muitas bombas têm modos específicos de exercício que ajustam automaticamente os alvos glicémicos e a sensibilidade à insulina.

Para proteção física, existem cintos elásticos especiais, bolsos de neoprene ou capas impermeáveis, que fixam a bomba com segurança no braço, coxa ou cintura. Atletas de resistência preferem bombas tipo patch, sem tubos no exterior, para máxima liberdade de movimento. O importante é verificar a glicemia antes, ter hidratos de carbono rápidos à mão e monitorizar-se atentamente pelo menos 12-24 horas pós-exercício, quando a sensibilidade à insulina é maior [5].

A maioria dos utilizadores coloca a bomba livre na cama ao seu lado, debaixo da almofada ou no bolso do pijama. O tubo de 30-110 cm oferece liberdade de movimento suficiente para viragens noturnas normais [1]. Pode usar uma correia macia de fixação na cintura ou braço, um bolso especial cosido no pijama ou até fixá-la com um clipe de lençol para prevenir o emaranhamento do tubo. As bombas modernas têm função de bloqueio das teclas para evitar pressões acidentais durante o sono.

Para casais, o parceiro habitua-se rapidamente à presença da bomba, e a desconexão temporária para intimidade é simples e rápida. Crianças pequenas podem usar a bomba num colete especial ou pequena mochila para prevenir brincar com os botões. É importante verificar pela manhã que o tubo não se torceu ou dobrou, o que poderia levar à oclusão do cateter.

Todas as empresas oferecem substituição em 24-48 horas para avarias em garantia, e entretanto deve voltar imediatamente ao esquema de injeções múltiplas usando canetas de reserva, que deve ter sempre disponíveis. Calcula a dose de insulina lenta como a soma das taxas basais em 24 horas, e os bolus faz com a insulina rápida usando os mesmos rácios e fatores. Sem insulina sob forma de taxas basais libertadas pela bomba, o risco de cetoacidose aumenta rapidamente, por vezes em apenas 2-4 horas [6].

A maioria das avarias são na verdade problemas simples, resolvíveis. Verifique se não tem uma bateria descarregada, bolhas de ar no reservatório, cânula dobrada ou set de infusão ocluso [7]. Estes não são defeitos reais da bomba. Mantenha sempre um kit de emergência com canetas de insulina rápida e lenta, tiras de teste de urina para corpos cetónicos e números de contacto para suporte técnico 24/7. Aprenda a reconhecer os alarmes da bomba e a resolvê-los rapidamente. A maioria das « avarias » reportadas resolvem-se mudando o set de infusão ou reiniciando a bomba.

O set de infusão (reservatório, tubo e cânula) muda-se a cada três dias, seguindo as recomendações do fabricante e a tolerância individual [7]. Mudança mais frequente do que três dias previne infeções locais, lipodistrofia e diminuição da absorção da insulina devido à inflamação tecidular local, mas adiciona custos suplementares importantes [8]. Os principais sinais de que o set de infusão precisa ser mudado já incluem glicemias inexplicavelmente elevadas, vermelhidão ou dor no local de inserção ou fugas de insulina.

O momento ótimo para mudança é de manhã, para ter tempo de monitorizar que o novo set funciona corretamente. Não é recomendável mudar o set antes de dormir ou de uma refeição grande. A rotação sistemática dos locais (mínimo 2,5 cm de distância do local anterior) é essencial [9]. Use um esquema mental ou até desenhado para acompanhar as zonas utilizadas. O custo mensal para sets representa uma percentagem importante do custo total da terapia com bomba, sendo parcial ou totalmente compensado para certas categorias de pacientes.

As bombas standard administram apenas as doses que você programa ou confirma. A taxa basal pré-definida e os bolus calculados que você aprova manualmente antes da administração não podem ser decididos por uma bomba standard [1]. Os sistemas híbridos de ciclo fechado podem ajustar automaticamente a taxa basal a cada cinco minutos baseando-se nos dados do sensor de glicemia, mas ainda requerem input manual para os bolus de refeição [10]. O algoritmo preditivo antecipa com 30 minutos a evolução da glicemia e aumenta, diminui ou pára a taxa basal preventivamente. Às vezes faz também bolus de correção automaticamente.

Mesmo os sistemas mais avançados atuais não são completamente autónomos. Eles ainda necessitam do estabelecimento manual dos bolus de refeição (sistema híbrido) [10]. As limitações de segurança impedem a administração de doses perigosas. Existem limites máximos de taxa basal e bolus que você define. O futuro próximo promete sistemas completamente automatizados (ciclo fechado completo), que não necessitarão mais da introdução manual de um bolus de refeição. Por enquanto, a bomba permanece um instrumento que requer uso ativo e informado.

Pode desconectar a bomba temporariamente para diversas atividades quotidianas, como duche, natação (uma hora), intimidade ou outras investigações médicas incompatíveis com o seu uso [4]. Para desconexões inferiores a uma hora, não é necessária insulina de compensação. Se quiser ficar mais tempo sem bomba pode tentar um bolus antes da desconexão equivalente a metade da basal que vai faltar posteriormente. Não são recomendadas desconexões da bomba superiores a duas horas devido ao risco de hiperglicemia importante [6].

Para "férias da bomba", mais longas (dias-semanas) pode voltar temporariamente às canetas, com recálculo cuidadoso das doses e readaptação [2]. Muitos fazem isto no verão na praia ou em férias aventurosas, onde a tecnologia é às vezes (raramente) um impedimento. A volta à bomba necessita reajuste fino dos parâmetros iniciais, porque a sensibilidade à insulina pode modificar-se entretanto. É importante ter sempre um plano de backup e prevenir pausas forçadas devido à falta de consumíveis ou problemas financeiros.

O sistema de ciclo fechado (pâncreas artificial ou closed-loop) combina a bomba de insulina com o sensor de glicemia e um algoritmo de controlo, que ajusta automaticamente a administração de insulina baseando-se na estimativa atual da glicemia e previsões para os próximos 30-60 minutos [10]. Os sistemas comerciais atuais são "híbridos", no sentido de que ajustam automaticamente a taxa basal e alguns podem fazer micro-bolus de correção, enquanto o utilizador anuncia manualmente as refeições e faz os bolus prandiais [11]. O algoritmo aprende com os seus padrões e torna-se mais eficiente após alguns dias de uso contínuo.

Estudos mostram que os sistemas de ciclo fechado aumentam o tempo no alvo (70-180 mg/dl) de 60% para 70-76%, reduzem o tempo em hipoglicemia em 35-50% e melhoram massivamente o controlo glicémico durante a noite [11]. As limitações atuais incluem o atraso do efeito da insulina devido à administração subcutânea (não pode prevenir perfeitamente os picos pós-prandiais), necessidade de manutenção técnica e custo elevado. O futuro traz sistemas bi-hormonais (insulina + glucagon), insulinas ultra-rápidas e algoritmos AI, que aproximarão ainda mais a performance do pâncreas natural [10].